Il mieloma multiplo è una neoplasia in cui si verifica un’infiltrazione del midollo osseo da parte di plasmacellule monoclonali che a loro volta producono immunoglobuline (Ig) monoclonali che si accumulano sia a livello ematico sia nelle urine. L’accumulo di Ig monoclonali dà origine alla cosiddetta componente monoclonale (anche picco monoclonale); con tale espressione si definisce un picco visibile nella frazione gamma del tracciato elettroforetico (anche elettroforesi delle sieroproteine, un esame di laboratorio abbastanza comune). L’alterazione del tracciato è evidentissima perché, di norma, la frazione gamma è costituita da immunoglobuline policlonali che nel tracciato formano una specie di gobba arrotondata e non un picco.
Il mieloma multiplo, la tipologia di mieloma (vedasi l’articolo generale) che si registra con maggiore frequenza, è una malattia tipica della tarda età; l’età di insorgenza si attesta infatti, mediamente, sui 70 anni; l’età tra l’altro è attualmente considerata come il principale fattore di rischio; i casi di mieloma multiplo in soggetti di età inferiore ai 40 anni sono rarissimi (l’1% circa dei casi); vi è una leggera prevalenza della malattia nei soggetti di sesso maschile. La razza più colpita da mieloma multiplo è quella nera; seguono la razza bianca e quella asiatica.
Cause
Le cause del mieloma multiplo sono sconosciute, ma la prevalenza in certe razze più che in altre potrebbe suggerire una certa importanza dei fattori genetici. Altri fattori di rischio per l’insorgenza di mieloma multiplo potrebbero essere costituiti da obesità e dall’esposizione a determinate sostanze chimiche come quelle, per esempio, che si ritrovano nelle lavorazioni industriali del petrolio, ma non si hanno ancora evidenze scientifiche di un certo spessore al riguardo.
Il rischio di contrarre il mieloma multiplo è molto elevato nei soggetti affetti da gammopatia monoclonale, un quadro clinico caratterizzato dal già citato picco sierico elettroforetico. La forma più frequente di tale patologia è la gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance), la MGUS richiede un’attenta sorveglianza perché un quarto dei casi ha un’evoluzione neoplastica nel giro di un decennio dalla diagnosi. La MGUS ha cause sconosciute; alcuni autori ritengono che si tratti di una sorta di “invecchiamento” del sistema immunitario.
Mieloma multiplo – Sintomi e segni
Nelle fasi iniziali il mieloma multiplo non dà luogo a sintomi o segni particolari, tant’è che la sua presenza viene rilevata causalmente durante accertamenti diagnostici di routine o eseguiti per altri motivi. La presenza di mieloma multiplo è suggerita, come accennato nel paragrafo precedente, dalla presenza di un picco sierico nel tracciato elettroforetico.
Quando la malattia diventa sintomatica i sintomi preponderanti sono dolore a livello osseo, immunodepressione, insufficienza midollare e alterazioni provocate dalla componente monoclonale.
I dolori a livello osseo sono provocati dall’aumento dell’attività degli osteoclasti, particolari cellule ossee che erodono le ossa provocando lesioni osteolitiche. I dolori provocati dal mieloma multiplo sono generalmente localizzati al bacino, al rachide e al cranio; generalmente le manifestazioni dolorose sono accentuate da determinati movimenti, dallo stare in piedi a lungo e dalla posizione seduta; generalmente si ha un peggioramento dei dolori durante il periodo notturno.
L’immunodepressione si verifica a seguito della diminuzione delle immunoglobuline normali; il calo delle difese immunitarie causa diversi problemi tra i quali i più tipici sono le infezioni sostenute da batteri.
L’insufficienza midollare è tipica del mieloma multiplo; il midollo diventa incapace di produrre le corrette quantità di eritrociti, leucociti e piastrine. La manifestazione più evidente è l’anemia; si hanno anche, ovviamente, leucopenia (condizione clinica in cui la quota di leucociti – i globuli bianchi – scende al di sotto del range di normalità) e piastrinopenia (anche trombocitopenia o ipopiastrinemia; numero di piastrine circolanti inferiore a 150.000 unità per mm3 di sangue).
Le alterazioni provocate dalla componente monoclonale sono numerose, tra le più frequenti si ricordano l’amiloidosi, l’insufficienza renale, le polineuropatie ecc.
Nelle fasi iniziali il mieloma multiplo non dà luogo a sintomi o segni particolari, tant’è che la sua presenza viene rilevata causalmente durante accertamenti diagnostici di routine o eseguiti per altri motivi.
Diagnosi di mieloma multiplo
Le indagini diagnostiche per la rilevazione della presenza di mieloma multiplo sono l’esame emocromocitometrico, l’elettroforesi sierica e urinaria, le radiografie dello scheletro, l’aspirato midollare, la calcemia e gli esami per la valutazione delle funzionalità epatiche e renali.
La diagnosi di mieloma multiplo viene posta se si ha la presenza di due dei tre criteri sottoesposti:
- presenza di componente monoclonale sierica e/o urinaria
- presenza di lesioni osteolitiche evidenti all’esame radiografico
- percentuale di plasmacellule midollari >30% (in condizioni normali le plasmacellule sono meno del 5% delle cellule midollari).
Posta la diagnosi di mieloma multiplo, è necessario procedere con la stadiazione della patologia; ciò consente di valutarne la gravità, la diffusione, fare previsioni sulla sua evoluzione e decidere il tipo di terapia da adottare. La stadiazione attualmente più utilizzata è quella di Durie e Salmon, tale metodica, messa a punto nel 1975 prevede tre stadi:
- stadio I: emoglobina >10 g/dl; calcemia normale; nessuna o unica lesione osteolitica; bassa produzione di proteine monoclonali: IgG<5 g/dl; IgA<3 g/dl; BJ<4 g/24 ore
- stadio II: nessuno dei criteri dello stadio I e III
- stadio III: emoglobina<8,5 g/dl; calcemia >12 mg/dl; numerose lesioni osteolitiche; produzione di proteine monoclonali: IgG>7 g/dl; IgA>5 g/dl; Bence-Jones>12 grammi/24 ore.
Terapia del mieloma multiplo
L’approccio terapeutico nei confronti del mieloma multiplo è influenzato sia dalla stadiazione della malattia sia dall’età del soggetto che ne è colpito.
In caso di mieloma multiplo allo stadio I molto spesso non si adottano particolari strategie se non quella osservazionale, è una strategia definita osservazione guardinga (quella che in lingua anglosassone viene definita watch and wait, osserva e attendi). Un tale approccio, che superficialmente potrebbe essere considerato rinunciatario, è basato su due presupposti; il primo è che non sempre il mieloma multiplo al primo stadio evolve negli stadi II e III e che un’eventuale progressione della malattia è talvolta così lenta (occorrono addirittura anni) che si tende ad evitare ai pazienti, in genere anziani, tutti i problemi legati alle terapie.
Il secondo presupposto si basa sul fatto che, al momento attuale, non vi sono particolari evidenze scientifiche che dimostrino inequivocabilmente che un anticipo dei tempi di trattamento porti al soggetto dei benefici, sia per quanto riguarda l’efficacia sia per quanto concerne la qualità della vita.
Le cose cambiano radicalmente nel caso di mieloma multiplo agli stadi II o III. In questi casi è necessario ricorrere alla chemioterapia; il ruolo della radioterapia come unica terapia è invece marginale ed è riservato a casi particolari.
La sola terapia che, in linea teorica, può permettere la guarigione dal mieloma multiplo è il trapianto allogenico di midollo osseo, ma i soggetti trattabili non sono moltissimi (spesso i limiti di età sono superati o mancano i donatori compatibili). Una strada percorsa negli ultimi anni è quella del trapianto di midollo autologo con supporto di cellule staminali periferiche; questa tipologia di trattamento è però riservata a soggetti di età inferiore ai 60 anni.
Generalmente la forma di chemioterapia che viene adottata è quella basata sull’associazione di un cortisonico (prednisone) con melphalan (un chemioterapico appartenente alla categoria degli alchilanti). Uno dei vantaggi di questo protocollo terapeutico è che il soggetto può assumere questi farmaci in ambito domestico. In caso di mieloma multiplo resistente o recidivante i protocolli terapeutici dipendono dal tempo di durata della fase di remissione; nei soggetti in cui questa è durata per più di un anno, si può tentare con la somministrazione degli stessi farmaci utilizzati in precedenza, altrimenti si possono tentare altre soluzioni di tipo chemioterapico (vincristina, adiamicina e ciclofosfamide) che però, diversamente da quanto accade per la chemioterapia con melphalan e prednisone, richiedono un ricovero in regime di day hospital.
Nei soggetti più giovani, negli ultimi tempi sono state sperimentate terapie alternative (chemioterapia a dosaggi intermedi seguita da trapianto di cellule staminali prelevate dal sangue periferico); i risultati sembrano incoraggianti, ma si attendono ulteriori conferme.
Terminata la chemioterapia, si procede generalmente con una terapia detta di mantenimento; la terapia di mantenimento è generalmente basata sulla somministrazione di interferone-a e cortisonici; altri farmaci utilizzati sono i bifosfonati.
Notevole importanza riveste anche la cosiddetta terapia di supporto; scopo di tale terapia è quello di evitare le infezioni, ridurre l’anemia, la leucopenia e la piastrinopenia.
Fra le terapie in corso di studio, una delle più interessanti è quella biologica; tale terapia prevede l’utilizzo di vaccini il cui scopo principale è quello di stimolare i leucociti a reagire contro le cellule neoplastiche.
La prognosi del mieloma multiplo non è facile da stabilire. I fattori che incidono su di essa sono molteplici e ogni caso è abbastanza particolare; in linea generale, minore è lo stadio della malattia al momento della diagnosi, maggiore è il periodo di sopravvivenza.
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