La gravidanza extrauterina è la forma più comune di gravidanza ectopica: si definisce ectopica una gravidanza nella quale l’impianto dell’embrione è avvenuto o in una zona esterna all’utero (gravidanza extrauterina) oppure internamente all’utero, ma in una zona non corretta (gravidanza intrauterina).
Nel caso di gravidanza extrauterina l’impianto può avvenire nelle tube di Falloppio (è l’evenienza più comune e rappresenta circa il 98-99% dei casi), nelle ovaie o in sede addominale.
Le gravidanze extrauterine non sono eventi particolarmente frequenti (si stimano percentuali comprese tra l’1 e il 2% dei concepimenti) e sono caratterizzate dall’impianto dell’embrione in una zona esterna all’utero.
Particolarmente rare sono le gravidanze addominali che in molti casi vengono diagnosticate soltanto in fase avanzata. Sono rarissimi anche i casi di gravidanza eterotopica; in questo caso si ha una gravidanza doppia, con un embrione che è regolarmente impiantato in utero e un altro impiantato nella tuba.
Gravidanza extrauterina – Cause
Una buona parte delle gravidanze extrauterine è connessa a preesistenti lesioni tubariche; queste possono essere determinate da infezioni sessualmente trasmissibili (per esempio il linfogranuloma venereo o la gonorrea), endometriosi, appendicite ecc. In alcuni casi sono l’esito di un intervento chirurgico ginecologico.
Alcuni autori distinguono le cause di gravidanza extrauterina in cause di tipo anatomico (salpingiti, fibromi uterini, interruzione volontaria di gravidanza, malattia infiammatoria pelvica, utilizzo della spirale ecc.), cause di tipo ormonale (iperestrogenismo e iperprogesteronismo) e cause di tipo embrionale (danneggiamento dell’embrione e alterazioni dell’annidamento dell’ovulo; particolarmente a rischio sembrano essere le donne che si sottopongono a fecondazione medicalmente assistita).
Va ricordato infine che in alcuni casi la gravidanza extrauterina si verifica senza che si sia stati in grado di identificare una causa apparente. È comunque noto che le donne che hanno avuto una gravidanza extrauterina hanno un rischio maggiore di averne un’altra.
Gravidanza extrauterina – Sintomi e segni
I segni e i sintomi di una gravidanza extrauterina possono essere diversi; fra questi vi sono, come nel caso di una gravidanza normale, il ritardo o l’irregolarità del flusso mestruale.
Altre possibili manifestazioni sono livelli di gonadotropina corionica umana inferiori alla norma, dolori al basso ventre, sanguinamenti irregolari, emorragia interna.
Una gravidanza extrauterina può essere sospettata qualora, durante il controllo ecografico, l’operatore non sia in grado di individuare l’impianto internamente all’utero.
Diagnosi
Fino ad alcuni anni fa, era piuttosto frequente non diagnosticare una gravidanza extrauterina fin quando la gestante non arrivava alla settima-ottava settimana di gravidanza, ovvero fino a quando non si verificano le manifestazioni cliniche che ricordavamo precedentemente (dolore al basso ventre, sanguinamenti irregolari, emorragia interna ecc.).
Una gravidanza extrauterina non diagnosticata precocemente deve essere considerata una vera e propria emergenza medica in quanto potrebbe mettere addirittura in pericolo la vita della gestante; in questi casi è necessario intervenire chirurgicamente sia per rimuovere l’embrione sia per fermare l’emorragia interna.
Oggi, comunque, sono molto rari i casi di gravidanze extrauterine diagnosticati in ritardo; la gran parte dei progressi sono legati sia ai numerosi controlli cui vengono sottoposte le donne in gravidanza sia al notevolissimo miglioramento delle tecniche diagnostiche.
I mezzi diagnostici utilizzati per la diagnosi precoce di gravidanza uterina sono la misurazione dei livelli ematici di gonadotropina corionica (nelle gravidanze normali i livelli di questo ormone raddoppiano ogni due giorni circa; se ciò non si verifica, significa che la gravidanza non sta procedendo in modo normale) e di progesterone (anche i livelli di progesterone aumentano fin dalle prime fasi della gravidanza; se ciò non accade, spesso siamo di fronte a un’anomalia della gravidanza), l’ecografia e la laparoscopia.
Con l’ecografia si può verificare in molti casi (anche se non sempre) se l’embrione si è impiantato o no nella cavità uterina; più efficace in questo senso l’ecografia transvaginale di quella addominale.
La conferma della diagnosi può talvolta comportare il ricorso alla laparoscopia, una tecnica che in alcuni casi può essere utilizzata a scopi terapeutici. Si tratta di un intervento chirurgico effettuato senza ricorso alla laparatomia; per prima cosa è necessario, attraverso un trocar o un ago di Verres, insufflare gas nella cavità addominale. L’introduzione di gas è necessaria a creare uno spazio tale da consentire di manovrare al meglio gli strumenti chirurgici che verranno utilizzati in seguito. Se necessario il chirurgo può rimuovere il feto.
Nel caso in cui i vari esami effettuati indichino una gravidanza non vitale, lo specialista può decidere di intervenire mediante un intervento definito dilatazione e curettage o, più popolarmente, raschiamento.
Una gravidanza extrauterina può essere sospettata qualora, durante il controllo ecografico, l’operatore non sia in grado di individuare l’impianto internamente all’utero.
Terapia
Nel caso in cui la gravidanza extrauterina sia stata diagnosticata precocemente si può intervenire farmacologicamente ricorrendo al metotrexato, un farmaco che ha mostrato una notevole efficacia; il ricorso a questa terapia può avvenire però soltanto nei casi in cui la paziente sia in buone condizioni di salute e non siano presenti emorragia interna e dolore grave. I dosaggi del farmaco dipendono sia dai livelli di gonadotropina corionica e dallo stadio raggiunto dalla gravidanza.
Il metotrexato non ha effetti collaterali sul lungo periodo e quelli sul breve periodo non sono, in genere, particolarmente pesanti (ulcerazioni del cavo orali e del tratto gastrointestinale). Raramente può insorgere polmonite; rara anche la piastrinopenia.
In seguito alla terapia con metotrexato la paziente può riferire dolore addominale, questa manifestazione può indicare il riassorbimento della gravidanza ectopica. Nel caso di dolore particolarmente severo è necessario consultare il proprio ginecologo.
La terapia causa fotosensibilità e quindi è necessario limitare l’esposizione ai raggi solari perché aumenta il rischio di scottature; si devono anche evitare le assunzioni di alcolici e integratori a base di acido folico.
La terapia chirurgica è un’altra opzione terapeutica disponibile in caso di gravidanza extrauterina; fino ad alcuni anni fa si ricorreva alla rimozione completa della tuba (salpingectomia totale) in laparatomia; adesso questo intervento, particolarmente invasivo, è riservato ai casi più gravi; negli altri, l’intervento d’elezione è la salpingotomia laparoscopica, un intervento che lascia la tuba intatta. In alcuni casi, parte del tessuto ectopico rimane in loco e può continuare la sua crescita; ciò si verifica in una percentuale di casi variabile tra il 5 e il 15% circa; in questi casi si ricorre alla rimozione chirurgica o alla terapia farmacologica.
Le donne che desiderano una nuova gravidanza dovrebbero aspettare perlomeno tre mesi (preferibilmente sei) dal termine della terapia.
Nel caso di varie gravidanze ectopiche, è possibile che lo specialista consigli il ricorso alla fecondazione in vitro.
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