La glicemia bassa (tecnicamente, ipoglicemia) è una condizione caratterizzata da un valore di glicemia inferiore ai 65 mg/dL; ricordiamo, a tale proposito, che i valori di normalità della glicemia sono compresi tra 65 e 110 mg/dL (alcuni autori considerano limiti più restrittivi, ovvero da 70 a 99 mg/dL); ovviamente tali valori sono riferiti a una condizione di digiuno (in un soggetto sano, oscillazioni che vanno dai 60 ad 160 mg/dl sono considerate normali).
Le cause della glicemia bassa
La glicemia bassa può essere dovuta a varie cause; fra le più comuni vanno citate l’assunzione (spesso erronea) di farmaci ipoglicemizzanti orali e/o di insulina, l’assunzione di alcol dopo un digiuno prolungato.
Fra i farmaci che più spesso sono responsabili di un abbassamento eccessivo dei livelli di glicemia vanno ricordate le sulfaniluree (una famiglia di farmaci che viene utilizzata per trattare il diabete mellito di tipo 2; agiscono stimolando le cellule insulari del pancreas a produrre maggiori quantitativi di insulina indipendentemente dall’assunzione di cibo). Farmaci che meno frequentemente possono dar luogo a ipoglicemia sono i salicilati (di solito ciò si verifica nei bambini), la disopiramide, l’ipoglicina A, la pentamidina e il propranololo. Nei soggetti affetti da malaria da Plasmodium falciparum, è probabilmente il chinino a indurre ipoglicemia.
L’ipoglicemia da assunzione di alcol è una sindrome che insorge in soggetti che assumono sostanze alcoliche dopo un digiuno abbastanza prolungato da rendere il rilascio di glucosio epatico dipendente dalla gluconeogenesi; la sindrome può manifestarsi anche se i livelli ematici di alcol sono relativamente bassi.
Altre cause di glicemia bassa sono il digiuno prolungato e un’attività fisica intensa e prolungata; nel caso di digiuno prolungato, una veloce reintroduzione di carboidrati può determinare la cosiddetta ipoglicemia reattiva da ipersecrezione di insulina.
In alcuni casi l’ipoglicemia è causata da patologie non particolarmente frequenti quali i deficit ereditari degli enzimi epatici che limitano il rilascio di glucosio epatico, i difetti ereditari dell’ossidazione degli acidi grassi e i difetti ereditari della chetogenesi. Queste cause di digiuno vengono generalmente diagnosticate nel corso della prima o della seconda infanzia.
Fra le patologie che possono causare un abbassamento dei livelli di glicemia vanno ricordati gli insulinomi, forme tumorali che originano dalle cellule insulari del pancreas e che secernono insulina; l’ipoglicemia è segno clinico più importante di queste forme tumorali che tendono a colpire i soggetti in età adulta.
Anche le epatopatie diffuse e l’insufficienza renale cronica (più raramente) possono provocare ipoglicemia a digiuno.
Altre cause di glicemia bassa sono la cachessia, l’ipopituitarismo associato a deficit di cortisolo e ormone della crescita e il morbo di Addison; quest’ultima patologia causa raramente ipoglicemia nei soggetti non affetti da diabete e non malnutriti, ma la determina spesso nelle persone affette da diabete mellito di tipo 1.
Alcuni alimenti possono determinare ipoglicemia reattiva nei soggetti con intolleranza ereditaria al fruttosio, galattosemia e ipersensibilità alla leucina dell’infanzia.
Altra causa di glicemia bassa può essere un tumore mesenchimale non insulino-secernente (l’abbassamento dei valori di glucosio ematico viene provocato dalla secrezione di un fattore di crescita insulino-simile).
L’ipoglicemia può verificarsi anche in coloro che hanno subito interventi chirurgici a carico del tratto gastrointestinale superiore (per esempio una gastrectomia); in questi soggetti, molto spesso, l’ingresso e l’assorbimento del glucosio si verificano con eccessiva velocità e ciò determina una risposta insulinica ai pasti (di norma il problema si verifica da 1 a 3 ore dalla fine del pasto).
Sintomi e segni della glicemia bassa
Si distinguono solitamente due categorie di sintomi e segni:
- sintomi e segni autonomici
- sintomi e segni neuroglicopenici.
I primi sono legati a un aumento dell’attività del sistema nervoso adrenergico e colinergico che ha lo scopo di contrastare l’ipoglicemia; fra i sintomi autonomici si ricordano ansia, fame, intorpidimento di lingua, labbra e dita, irritabilità, nervosismo, pallore, palpitazioni e tremore.
I secondi sono dovuti a una diminuzione progressiva dei livelli di glucosio ematico con sofferenza delle cellule cerebrali; fra le varie manifestazioni di questo tipo si ricordano la confusione, i cambiamenti nel comportamento, la difficoltà nel concentrarsi, la compromissione della memoria a breve termine, la debolezza, le difficoltà nell’esprimersi, i disturbi visivi (fra cui la diplopia e la visione offuscata), il mal di testa, la sonnolenza e le vertigini fino ad arrivare, nei casi più gravi, alle convulsioni e al coma.
Diagnosi
La diagnosi non è sempre facile. Sia nel caso di soggetti con sintomi e segni autonomici (ovvero relativi al sistema nervoso autonomo), sia nel caso di soggetti con sintomi e segni neuroglicopenici (ovvero da carenza di glucosio nel cervello) che non siano spiegabili altrimenti, per la diagnosi è necessario verificare che la sintomatologia si verifichi in associazione a valori di glicemia decisamente bassi (<50 mg/dL negli uomini, <45 mg/dL nelle donne e <40 mg/dL nei bambini) e che essa regredisca nel momento in cui si abbia un innalzamento dei livelli plasmatici di glucosio.
Non sono ritenuti un problema particolarmente grave i casi di soggetti che accusano ipoglicemia in seguito a trattamento con insulina o farmaci ipoglicemizzanti oppure in seguito ad assunzione di alcol.
Di norma si procede con l’effettuazione di un test glicemico rapido in chi viene colpito da convulsioni o mostri un’alterazione dello stato di coscienza; se il test è positivo per una glicemia eccessivamente bassa si procede con una somministrazione di glucosio; se si notano rapidi miglioramenti della sintomatologia a carico del sistema nervoso, la diagnosi di ipoglicemia a digiuno o da farmaci è confermata.
Altre cause vengono dimostrate tramite l’esecuzione di vari esami di laboratorio.
Oltre alla concentrazione sierica di glucosio possono essere richieste, a seconda dei casi, quelle di insulina, peptide C, proinsulina, cortisolo, anticorpi anti-insulina e carnitina.
Trattamento dell’ipoglicemia
Come già accennato in precedenza, la somministrazione orale di glucosio o di saccarosio è generalmente sufficiente a ridurre la sintomatologia autonomica e le manifestazioni precoci a carico del sistema nervoso centrale. Nel caso di soggetti che sono sottoposti a trattamenti con insulina o sulfaniluree viene solitamente consigliato di bere un bicchiere di acqua con tre cucchiai di zucchero, un bicchiere di latte oppure un succo di frutta. Le persone trattate con insulina dovrebbero sempre portare con sé alcune zollette di zucchero, delle caramelle o delle compresse di glucosio.
In situazioni di emergenza, quando la crisi ipoglicemica è particolarmente grave e non sia possibile somministrare oralmente glucosio e non sia abbia a disposizione glucosio per la somministrazione endovena, potrebbe essere necessario ricorrere alla somministrazione di glucagone da somministrare o per via sottocutanea, o per via endovenosa o per via intramuscolare; a seconda dei casi, comunque, anche la somministrazione di glucagone potrebbe non sortire gli effetti desiderati.
Gli insulinomi richiedono l’intervento chirurgico.
Nel caso di ipoglicemia da tumore mesenchimale non insulino-secernente, l’escissione della neoplasia dà generalmente buoni risultati; allo scopo di evitare gli episodi di glicemia sintomatica si possono assumere frequentemente carboidrati prima del riposo notturno. Nel caso l’asportazione non sia possibile potrebbe essere necessario effettuare una gastrostomia allo scopo di somministrare continuamente carboidrati.
L’ipoglicemia da ingestione di fruttosio, galattosio o leucina viene trattata evitando o limitando l’assunzione della sostanza scatenante. L’ipoglicemia alimentare, idiopatica o che insorge dopo un intervento chirurgico sul tratto gastrointestinale deve essere trattata con un regime alimentare che preveda piccoli pasti frequenti ad alto contenuto proteico e basso contenuto di carboidrati.
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