La rifampicina è un antibiotico che appartiene alla categoria delle rifamicine; è attivo verso un ampio spettro di batteri comprendenti batteri Gram+, Gram-, anaerobi ed aerobi, tra i quali i micobatteri, e in particolare il Mycobacterium tuberculosis (anche bacillo di Koch), uno dei micobatteri responsabili della tubercolosi.
In associazione a isoniazide o altro farmaco antitubercolare, la rifampicina è uno dei farmaci utilizzati nel trattamento di prima scelta della tubercolosi umana.
Nel nostro Paese, il farmaco più noto a base di rifampicina è il Rifadin.
Indicazioni principali
Le indicazioni principali all’utilizzo di rifampicina (Rifadin) sono le infezioni da microrganismi sensibili alla rifampicina (Rifadin) e in particolare da micobatterio tubercolare e da altri micobatteri
Nelle infezioni da micobatteri è tassativo l’uso in combinazione con altri antibiotici o chemioterapici specifici.
Nelle infezioni non tubercolari, si consiglia l’associazione di un altro antibiotico attivo, per evitare eventuali insorgenze di resistenza. La sensibilità dei germi patogeni, o la loro possibile resistenza primaria o acquisita, dovrebbe essere determinata per mezzo di un antibiogramma, analogamente a quanto è previsto in generale per un corretto uso degli antibiotici.
Nel caso che l’infezione non rispondesse entro un ragionevole periodo di tempo, il trattamento dovrà essere cambiato, e nell’eventualità di una ricaduta si sconsiglia la somministrazione di rifampicina (Rifadin) senza aver effettuato esami batteriologici preliminari.
Modalità di utilizzo
La rifampicina (Rifadin) è disponibile in varie forme farmaceutiche: capsule rigide, compresse rivestite, sciroppo, polvere e solvente per soluzione per infusione. Di seguito si illustrano le modalità di utilizzo del farmaco a seconda della forma farmaceutica.
Uso orale
Adulti: nella tubercolosi, 600 mg al giorno di rifampicina (Rifadin) in una sola somministrazione per pazienti oltre 50 kg di peso (450 mg per pazienti sotto i 50 kg di peso), associata ad altri farmaci antitubercolari. Nelle altre infezioni la dose giornaliera può giungere a 900-1200 mg, divisa di solito in due somministrazioni.
Bambini: la dose giornaliera consigliata di rifampicina (Rifadin) è di 10-20 mg/kg di peso corporeo suddivisa in due uguali somministrazioni. Si raccomanda di non superare la dose giornaliera di 600 mg.
Agitare bene e delicatamente il flacone prima dell’uso evitando la formazione di schiuma. Si consiglia di lavare bene con acqua il bicchierino dopo ogni prelievo di sciroppo.
Norme per l’uso: per un più rapido e completo assorbimento si consiglia la somministrazione della rifampicina (Rifadin) a stomaco vuoto, lontano dai pasti (almeno 30 minuti prima del pasto o 2 ore dopo il pasto).
Nei casi di primo accertamento il trattamento più efficace è quello continuativo di ridotta durata, ossia di 9 mesi, con le suddette dosi, in associazione a isoniazide e nei primi tre mesi a un terzo antitubercolare.
Uso per infusione
La rifampicina (Rifadin) è disponibile in flaconcino (contenente 600 mg di antibiotico) con fiala solvente. La rifampicina (Rifadin) per infusione endovenosa è particolarmente consigliato quando la situazione clinica (interventi chirurgici, alterato assorbimento gastroenterico, ecc.) o le condizioni di tollerabilità gastrica del paziente non permettono o non consigliano la somministrazione dell’antibiotico per via orale.
La soluzione si allestisce introducendo il solvente della fiala acclusa alla confezione nel flaconcino di rifampicina (Rifadin) e agitando energicamente e senza interruzione per circa 30 secondi.
Scomparsa completamente la schiuma, detta soluzione va subito diluita in 500 ml di soluzione glucosata al 5% o di soluzione fisiologica. La preparazione così allestita deve essere utilizzata entro poche ore. Si consiglia di regolare la velocità di gocciolamento in modo tale che la fleboclisi abbia la durata di 3 ore circa.
Posologia nelle infezioni aspecifiche: nell’adulto la dose giornaliera di rifampicina (Rifadin) suggerita è di 600 mg (a giudizio del medico: un flaconcino da 600 mg una volta al giorno).
Posologia nella tubercolosi polmonare: nell’adulto la dose giornaliera suggerita è di 600 mg, generalmente in un’unica somministrazione. Il trattamento della tubercolosi polmonare con rifampicina (Rifadin) per fleboclisi deve prevedere il contemporaneo impiego di altri farmaci antitubercolari.
Avvertenze e controindicazioni
Nel trattamento di infezioni non tubercolari, se si sospetta una forma tubercolare associata, la rifampicina (Rifadin) non deve essere somministrata prima che sia chiarita la diagnosi, per non mascherare il processo tubercolare e non provocare l’insorgere di una resistenza micobatterica.
In soggetti anziani in cattivo stato di nutrizione e nella prima infanzia, si deve usare cautela particolare specialmente in caso di simultanea somministrazione di isoniazide.
Fegato: nei pazienti con compromessa funzionalità epatica, la rifampicina (Rifadin) deve essere somministrata solo in caso di necessità, con cautela e sotto attento controllo medico. In questi pazienti si deve effettuare un attento monitoraggio della funzionalità epatica, particolarmente dei livelli sierici di alanina aminotransferasi (ALT) e aspartato aminotransferasi (AST), prima dell’inizio della terapia e poi a intervalli di 2-4 settimane. Se si sviluppano segni di danno epatocellulare, il trattamento con rifampicina (Rifadin) deve essere sospeso.
In alcuni casi si può verificare iperbilirubinemia nei primi giorni della terapia, come conseguenza di una competizione tra rifampicina (Rifadin) e bilirubina sui processi di escrezione degli epatociti. Un isolato, moderato aumento della bilirubina e/o delle transaminasi non costituisce di per sé motivo di sospensione della terapia; la decisione deve essere presa dopo ripetizione dei controlli che confermano la tendenza all’aumento dei valori e prendendo in considerazione la condizione clinica del paziente.
Reazioni immunologiche/anafilassi: poiché con schemi terapeutici intermittenti (meno di 2-3 volte alla settimana) vi è la possibilità di reazioni immunologiche, anafilassi compresa, i pazienti devono essere seguiti attentamente. I pazienti devono essere informati di non interrompere la terapia poiché potrebbero verificarsi questi eventi.
Rifampicina (Rifadin) sciroppo: lo sciroppo contiene saccarosio e pertanto non è adatto per i soggetti con intolleranza ereditaria al fruttosio, sindrome da malassorbimento di glucosio/galattosio o deficit di saccarasi-isomaltasi.
Lo sciroppo contiene sodio metabisolfito che, in alcuni pazienti sensibili, può causare reazioni di tipo allergico, compresi sintomi anafilattici e attacchi asmatici che possono anche mettere in pericolo la vita del paziente.
Lo sciroppo contiene inoltre p-idrossibenzoati che possono causare reazioni allergiche.
Rifampicina (Rifadin) compresse rivestite: le compresse contengono lattosio e pertanto i pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale. Le compresse contengono anche saccarosio e pertanto il farmaco non è adatto per i soggetti con intolleranza ereditaria al fruttosio, sindrome da malassorbimento di glucosio/galattosio o deficit di saccarasi-isomaltasi.
Gli adulti trattati con rifampicina (Rifadin) devono avere un controllo iniziale di enzimi epatici, bilirubina, creatinina sierica, emocromo e piastrine. Nei bambini questo controllo iniziale non è necessario se non in presenza di una nota o sospetta condizione che può dare complicazioni.
I pazienti devono essere visti almeno ogni mese e si devono richiedere specifiche informazioni su sintomi correlabili a effetti indesiderati. Tutti i pazienti con qualunque tipo di dato anomalo devono essere seguiti, anche con controlli di laboratorio, se necessario.
La rifampicina (Rifadin) ha proprietà di induzione enzimatica e può aumentare il metabolismo di substrati endogeni compresi gli ormoni surrenalici, tiroidei e la vitamina D. Segnalazioni isolate hanno associato la somministrazione di rifampicina (Rifadin) con esacerbazione di porfiria, come conseguenza dell’induzione della sintetasi dell’acido delta amino-levulinico.
La rifampicina (Rifadin) può causare una colorazione rossastra delle urine, del sudore, dell’espettorato e delle lacrime. I pazienti devono essere informati di questa evenienza.
Le lenti a contatto morbide sono state colorate in modo permanente.
La soluzione di rifampicina (Rifadin) in flaconcino è solamente per infusione endovenosa e non deve essere somministrata per via intramuscolare o sottocutanea. Si consiglia di evitare la fuoruscita della soluzione dalla sede vascolare durante l’iniezione; sono stati osservati casi di irritazione e infiammazione locali dovuti ad infiltrazione extravascolare della soluzione infusa. Se si dovessero verificare queste reazioni, l’infusione deve essere sospesa ed effettuata in altro sito.
Il farmaco deve essere tenuto fuori della portata e della vista dei bambini.
Non sono disponibili studi ben controllati sull’impiego di rifampicina (Rifadin) nelle donne durante la gravidanza. Dosi elevate di rifampicina (Rifadin) sono risultate teratogene nei roditori.
Anche se è stato riportato che la rifampicina (Rifadin) attraversa la placenta ed è presente nel sangue del cordone, l’effetto sul feto del farmaco, da solo o in associazione ad altri farmaci antitubercolari, non è conosciuto.
Quando la rifampicina (Rifadin) viene somministrata nelle ultime settimane di gravidanza può causare emorragie post-natali nella madre e nel neonato per le quali può essere necessario l’impiego di vitamina K.
Perciò nelle donne in gravidanza o in età fertile l’antibiotico dovrebbe essere usato solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.
Non vi sono dati sull’effetto a lungo termine sulla fertilità umana.
La rifampicina (Rifadin) è escreta nel latte materno per cui l’antibiotico dovrebbe essere usato durante l’allattamento solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il bambino.
Non sono note interferenze sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.
La rifampicina (Rifadin) è controindicata ai pazienti con ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti e in caso di ittero.
L’uso di rifampicina (Rifadin) è altresì controindicato in concomitanza con l’associazione saquinavir/ritonavir
Interazioni della rifampicina (Rifadin) con altre sostanze
Interazioni con enzimi del citocromo P-450
Rifadin è un potente induttore di alcuni enzimi del citocromo P-450. La contemporanea somministrazione di Rifadin con altri farmaci anch’essi metabolizzati attraverso questi enzimi del citocromo P-450 può aumentare l’eliminazione e ridurre l’attività di questi altri farmaci. Pertanto è necessaria cautela con la somministrazione di Rifadin con farmaci metabolizzati dal citocromo P-450. All’inizio del trattamento con Rifadin o alla sua sospensione può rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio dei farmaci metabolizzati da questi enzimi, per mantenerne concentrazioni plasmatiche terapeuticamente ottimali.
Esempi di farmaci metabolizzati dagli enzimi del citocromo P-450 sono:
- anticonvulsivanti (per esempio la fenitoina)
- antiaritmici (per esempio, disopiramide, mexiletina, chinidina, propafenone, tocainide)
- antiestrogeni (per esempio, tamoxifene, toremifene)
- antipsicotici (per esempio, l’aloperidolo)
- anticoagulanti orali (per esempio, il warfarin, più noto come Coumadin)
- antidepressivi triciclici (per esempio, amitriptilina e nortriptilina)
- antimicotici (per esempio, fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo)
- antiretrovirali (per esempio, zidovudina, saquinavir, indinavir, efavirenz)
- barbiturici
- beta-bloccanti
- benzodiazepine (per esempio, il diazepam)
- calcio antagonisti (ad es. diltiazem, nifedipina, verapamile)
- cloramfenicolo
- claritromicina
- corticosteroidi
- clofibrato
- contraccettivi orali
- dapsone
- doxiciclina
- estrogeni
- farmaci benzodiazepino-simili (per esempio, zopiclone e zolpidem)
- fluorochinolonici
- gestrinone
- glicosidi cardioattivi
- immunosoppressori (per esempio, ciclosporina, tacrolimus)
- ipoglicemizzanti orali (ad es. sulfaniluree)
- irinotecan
- levotiroxina
- losartan
- analgesici stupefacenti
- metadone
- praziquantel
- progestinici, chinina
- riluzolo
- 5-HT3 antagonisti selettivi (per esempio, ondansetron)
- statine metabolizzate dal CYP 3A4
- telitromicina
- teofillina
- tiazolidinedioni (per esempio, rosiglitazone).
Le pazienti in terapia con contraccettivi orali devono utilizzare metodi contraccettivi non ormonali durante la terapia con rifampicina (Rifadin).
Altre interazioni – Quando Rifadin viene somministrato in concomitanza con l’associazione saquinavir/ritonavir, aumenta la potenziale epatotossicità. Pertanto l’utilizzo concomitante di rifampicina (Rifadin) con saquinavir/ritonavir è controindicato.
Con la concomitante somministrazione di atovaquone e rifampicina (Rifadin) sono state osservate concentrazioni ridotte del primo ed aumentate del secondo.
L’uso concomitante di ketoconazolo e rifampicina (Rifadin) ha determinato riduzione dei livelli sierici di entrambi i farmaci. L’uso concomitante di enalapril e Rifadin ha determinato aumento dei livelli di enalaprilato, il metabolita attivo dell’enalapril. Se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono, si devono fare aggiustamenti della dose.
La contemporanea assunzione di antiacidi può ridurre l’assorbimento un’ora prima dell’assunzione di antiacidi.
Con la concomitante somministrazione di alotano o isoniazide viene aumentata la potenziale epatotossicità. L’uso concomitante di Rifadin e alotano deve essere evitato. I pazienti in terapia con Rifadin e isoniazide devono essere controllati attentamente a causa di una possibile epatotossicità.
La somministrazione simultanea di acido para-aminosalicilico (P.A.S.) in formulazioni contenenti come eccipiente la bentonite, e rifampicina (Rifadin) può indurre una riduzione dei livelli ematici di quest’ultima. I due farmaci devono essere somministrati con un intervallo di almeno 8 ore.
Interferenza con test diagnostici e di laboratorio
È stato dimostrato che livelli terapeutici di Rifadin inibiscono i test microbiologici standard per il dosaggio dei folati e della vitamina B12. Perciò si devono utilizzare test alternativi. È stato inoltre osservato un aumento transitorio dei livelli sierici di bilirubina. La rifampicina (Rifadin) può ridurre l’escrezione biliare dei mezzi di contrasto utilizzati per la visualizzazione della colecisti, per via di una competizione per l’escrezione biliare. Perciò tali test devono essere effettuati prima dell’assunzione della dose mattutina di rifampicina (Rifadin).
Utilizzando la metodica KIMS (Kinetic Interaction of Microparticles in Solution) sono stati riportati reattività crociata e falsi positivi nei testi urinari per la determinazione degli oppiacei eseguiti in pazienti in terapia con rifampicina (Rifadin). La gascromatografia e la spettrometria di massa, utilizzate come test di conferma, sono in grado di distinguere la rifampicina (Rifadin) dagli oppiacei.
Effetti avversi della rifampicina (Rifadin)
L’utilizzo di rifampicina (Rifadin) può dar luogo a vari effetti avversi, anche se non detto che tutti i pazienti li manifestino o li manifestino nella stessa misura.
Possono verificarsi reazioni cutanee di grado lieve che non sembrano essere di natura allergica. Di solito consistono in arrossamento e prurito con o senza la comparsa di rash. Si sono verificate orticaria e reazioni cutanee di ipersensibilità più gravi, ma non sono comuni. Raramente sono stati riportati casi di reazione pemfigoide, eritema multiforme, compresa la sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e vasculite.
Sono stati riferiti disturbi gastrointestinali quali anoressia, nausea, vomito, fastidio addominale e diarrea. Con la rifampicina (Rifadin) è stata segnalata colite pseudomembranosa.
La rifampicina (Rifadin) può causare epatite e pertanto devono essere eseguiti test della funzionalità epatica.
Sistema nervoso centrale: raramente è stata riportata psicosi.
Si può verificare trombocitopenia con o senza porpora, di solito associata alla terapia intermittente, ma è reversibile se la terapia viene sospesa prontamente alla comparsa di porpora. Emorragia cerebrale ed eventi fatali sono stati riportati in seguito ad uso continuato o reintroduzione del farmaco dopo la comparsa di porpora. Raramente è stata riportata coagulazione intravascolare disseminata.
Eosinofilia, leucopenia, edema, debolezza muscolare e miopatia sono state segnalate in una piccola percentuale di pazienti in terapia con rifampicina (Rifadin).
Molto raramente è stata riportata agranulocitosi.
Vi sono stati rari casi di insufficienza surrenalica in pazienti con compromissione della funzionalità surrenalica. Disturbi del ciclo mestruale sono stati riferiti in donne sottoposte a terapia antitubercolare di lunga durata con schemi terapeutici contenenti rifampicina (Rifadin).
Reazioni che di solito si verificano con schemi terapeutici intermittenti, probabilmente di origine immunologica, comprendono: sindrome influenzale con episodi febbrili, brividi, cefalea, capogiri e dolore osseo; dispnea e sibili; calo della pressione arteriosa e shock; anafilassi; anemia emolitica acuta; insufficienza renale acuta dovuta a necrosi tubulare acuta o a nefrite interstiziale acuta.
Sovradosaggio – In caso di sovradosaggio, entro breve tempo dalla somministrazione acuta possono comparire nausea, vomito, dolore addominale, prurito, cefalea e aumento della letargia; in caso di grave epatopatia si può avere perdita di coscienza. Si possono verificare aumenti transitori degli enzimi epatici e/o della bilirubina. Si manifesta una colorazione bruno-rossastra o arancione della cute, urine, sudore, saliva, lacrime e feci, la cui intensità è proporzionale alla dose assunta.
Nei pazienti pediatrici è stato riportato anche edema facciale o periorbitale. In alcuni casi fatali sono state riportate ipotensione, tachicardia sinusale, aritmie ventricolari, convulsioni ed arresto cardiaco.
Non è nota la dose minima letale o tossica acuta. Comunque sono stati riportati casi di sovradosaggio acuto non letale in adulti che avevano assunto 9-12 g di rifampicina (Rifadin).
Sovradosaggi acuti letali sono stati osservati in adulti in seguito all’assunzione di dosi comprese tra i 14 ed i 60 g. In alcuni casi, sia letali che non letali, era presente un’anamnesi di consumo o abuso di alcol.
Sono stati riportati sovradosaggi non letali in pazienti pediatrici di età da 1 a 4 anni trattati con dosi di 100 mg/kg (1 o 2 dosi).
Per trattare il sovradosaggio si devono adottare misure di supporto intensivo e i segni e i sintomi devono essere trattati man mano che si verificano. Poiché probabilmente sono presenti nausea e vomito, la lavanda gastrica è da preferire all’induzione di emesi. Dopo svuotamento del contenuto gastrico l’instillazione di carbone attivo nello stomaco può aiutare l’assorbimento del farmaco residuo nel tratto gastroenterico. Può rendersi necessaria la somministrazione di terapia antiemetica in caso di grave nausea e vomito. Una diuresi attiva (con controllo dell’assunzione e dell’eliminazione) promuoverà l’escrezione del farmaco. In alcuni pazienti può essere utile l’emodialisi.
Per ulteriori approfondimenti: Banca Dati AIFA.
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