Triatec - Principio attivo: ramipril - Effetti collaterali

Triatec è un farmaco a base di ramipril, un principio attivo appartenente alla classe degli ACE-inibitori (inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina), farmaci che sono soprattutto impiegati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa (pressione alta), del post-infarto del miocardio e dell’insufficienza cardiaca cronica.

Nel nostro Paese, il ramipril è venduto dalla società farmaceutica Sanofi-Aventis con il nome commerciale di Triatec, e dalla società farmaceutica Polifarma con il nome commerciale di Quark, nella forma farmaceutica di compresse da 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg e 10 mg. Il ramipril è inoltre prodotto e commercializzato da numerose altre società farmaceutiche come farmaco equivalente.

A cosa serve

Le indicazioni principali all’utilizzo di Triatec sono:

trattamento dell’ipertensione arteriosa;
prevenzione cardiovascolare: riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare in pazienti con: patologie cardiovascolari aterotrombotiche conclamate (pregresse patologie coronariche o ictus, o patologie vascolari periferiche) o diabete con almeno un fattore di rischio;
trattamento delle patologie renali (nefropatia glomerulare diabetica incipiente, definita dalla presenza di microalbuminuria; nefropatia glomerulare diabetica conclamata, definita da macroproteinuria in pazienti con almeno un fattore di rischio cardiovascolare; nefropatia glomerulare non diabetica conclamata definita da macroproteinuria ³3g/die)
trattamento dell’insufficienza cardiaca sintomatica.
prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto (riduzione della mortalità dopo la fase acuta dell’infarto miocardico in pazienti con segni clinici di insufficienza cardiaca quando iniziato dopo 48 ore dall’insorgenza dell’infarto miocardico acuto).

Posologia e modo di somministrazione

Triatec (ramipril) è un farmaco a uso orale disponibile sotto forma di compresse; deve essere assunto insieme a un liquido senza essere né masticato né sbriciolato.

È opportuno che l’assunzione di Triatec venga effettuata ogni giorno allo stesso orario.

Non ha importanza se Triatec viene assunto prima, dopo o durante i pasti, in quanto l’assunzione di cibo non ne modifica la biodisponibilità.

Di seguito vengono illustrati i dosaggi normalmente consigliati.

Adulti

Pazienti in trattamento con diuretici – Una volta iniziato il trattamento con Triatec (ramipril) è possibile la comparsa di ipotensione arteriosa; questa si manifesta con maggiori probabilità in pazienti trattati contemporaneamente con un diuretico. Per questa categoria di pazienti è raccomandata quindi una certa cautela in quanto potrebbe verificarsi una riduzione del volume plasmatico e/o di sali.

Se possibile, il diuretico dovrebbe essere sospeso almeno 2 o 3 giorni prima dell’inizio della terapia con Triatec (ramipril).

Nei soggetti affetti da ipertensione arteriosa nei quali il diuretico non è stato sospeso, il trattamento con Triatec (ramipril) deve essere iniziato con la dose di 1,25 mg. Devono essere monitorati sia la funzione renale che il potassio sierico. Il dosaggio successivo di Triatec (ramipril) deve essere aggiustato a seconda del valore di pressione arteriosa che si intende raggiungere.

Ipertensione arteriosa (pressione alta) – Il dosaggio deve essere individualizzato a seconda del profilo del paziente e del controllo della pressione arteriosa.

Triatec (ramipril) può essere impiegato in monoterapia o in combinazione con altre classi di farmaci antipertensivi.

La terapia con Triatec (ramipril) deve essere iniziata in modo graduale, con una dose iniziale raccomandata di 2,5 mg al giorno.

I soggetti con un’iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono presentare una diminuzione eccessiva della pressione arteriosa dopo l’assunzione della dose iniziale. Per questi pazienti si raccomanda una dose iniziale di 1,25 mg, e che l’inizio del trattamento avvenga sotto il controllo del medico curante o dello specialista.

Il dosaggio può essere raddoppiato a intervalli di 2-4 settimane in modo da raggiungere progressivamente il valore di pressione arteriosa voluto; il dosaggio massimo di Triatec (ramipril) è di 10 mg al giorno. La dose viene di solito assunta in un’unica somministrazione giornaliera.

Prevenzione cardiovascolare – Il dosaggio iniziale raccomandato è di 2,5 mg di Triatec (ramipril) una volta al giorno.

La dose deve essere aumentata in modo graduale sulla base della tollerabilità del paziente al principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose dopo una o due settimane di trattamento e – dopo ulteriori due o tre settimane – di incrementarla fino a raggiungere la dose target di mantenimento di 10 mg di Triatec (ramipril) una volta al giorno.

Vedasi anche la posologia descritta precedentemente per i pazienti trattati con un diuretico.

Trattamento delle patologie renali – Nei soggetti affetti da diabete e con microalbuminuria il dosaggio raccomandato è di 1,25 mg di Triatec (ramipril) una volta al giorno.

La dose deve essere aumentata in modo graduale sulla base della tollerabilità del paziente al principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e dopo ulteriori due settimane a 5 mg.

Nei pazienti affetti da diabete che presentano almeno un fattore di rischio cardiovascolare, il dosaggio iniziale raccomandato è 2,5 mg di Triatec (ramipril) una volta al giorno.

La dose deve essere gradualmente aumentata sulla base della tollerabilità del paziente al principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 5 mg di Triatec (ramipril) dopo una o due settimane e quindi a 10 mg dopo ulteriori due o tre settimane. La dose giornaliera target di Triatec (ramipril) è 10 mg.

Nei pazienti con nefropatia non diabetica, definita da macroproteinuria ≥3g/die, il dosaggio iniziale raccomandato è 1,25 mg di Triatec (ramipril) una volta al giorno.

La dose deve essere gradualmente aumentata sulla base della tollerabilità del paziente al principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e quindi a 5 mg dopo ulteriori due settimane.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, stabilizzati con terapia diuretica, la dose iniziale raccomandata è 1,25 mg al giorno. Triatec (ramipril) deve essere titolato mediante il raddoppio della dose ogni una o due settimane fino ad arrivare a un dosaggio massimo giornaliero di 10 mg. Sono preferibili due somministrazioni giornaliere.

Relativamente alla prevenzione secondaria in pazienti con pregresso infarto miocardico acuto e con insufficienza cardiaca, dopo 48 ore dall’infarto del miocardio, in pazienti clinicamente ed emodinamicamente stabili, la dose iniziale è 2,5 mg due volte al giorno per 3 giorni. Se il dosaggio iniziale da 2,5 mg non è tollerato, è necessario somministrare una dose da 1,25 mg due volte al giorno per due giorni prima di passare a 2,5 mg e a 5 mg due volte al giorno. Se la dose non può essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno il trattamento con Triatec (ramipril) deve essere interrotto.

Si veda anche la posologia descritta sopra per i pazienti trattati con un diuretico.

La dose giornaliera è successivamente aumentata raddoppiandola a intervalli da uno a tre giorni fino alla dose di mantenimento di 5 mg due volte al giorno.

Se possibile, la dose di mantenimento va suddivisa in due somministrazioni al giorno.

Se la dose non può essere aumentata a 2,5mg due volte al giorno il trattamento deve essere interrotto.

Al momento non esiste un’esperienza sufficiente nel trattamento di pazienti con un’insufficienza cardiaca grave (NYHA IV) immediatamente dopo infarto del miocardio. Se si decide di trattare questi pazienti si raccomanda di iniziare la terapia con una dose da 1,25 mg una volta al giorno e di avere una particolare cautela in ogni incremento del dosaggio.

La dose giornaliera in pazienti con insufficienza renale deve essere basata sulla clearance della creatinina:

se la clearance della creatinina è ≥ 60 ml/min, non è necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera è di 10 mg;
se la clearance della creatinina è compresa tra 30-60 ml/min non è necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera è di 5 mg;
se la clearance della creatinina è compresa tra 10-30 ml/min, la dose iniziale è 1,25 mg /die e la dose massima giornaliera è di 5 mg;
nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa e in emodialisi, il ramipril è scarsamente dializzabile; la dose iniziale è 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera è di 5 mg; la specialità medicinale deve essere somministrata poche ore dopo l’effettuazione della dialisi.

Nei pazienti con insufficienza epatica il trattamento con Triatec (ramipril) deve essere iniziato soltanto sotto stretto controllo medico e la dose massima giornaliera è di 2,5 mg.

Nel caso di pazienti anziani, la dose iniziale deve essere la più bassa e la successiva titolazione deve essere molto graduale a causa della maggiore probabilità di effetti indesiderati in particolare in quei pazienti molto anziani o debilitati. Si deve prendere in considerazione una dose iniziale ridotta di Triatec (ramipril) di 1,25 mg.

La sicurezza e l’efficacia di Triatec (ramipril) nella popolazione pediatrica non è stata ancora stabilita e non può essere fatta alcuna raccomandazione specifica riguardante la posologia.

Avvertenze e controindicazioni

Di seguito le principali avvertenze e controindicazioni relative Triatec.

Gravidanza e allattamento

La terapia con ACE-inibitori, come Triatec (ramipril) o antagonisti del recettore dell’angiotensina II non deve essere iniziata durante la gravidanza. Le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore o antagonisti del recettore dell’angiotensina II; qualora venga accertata una gravidanza, il trattamento con questi principi attivi deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa.

Il ramipril viene escreto in piccola parte nel latte materno; pertanto sarebbe necessario sospendere l’allattamento al seno in caso di assunzione di Triatec.

Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione arteriosa

I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono a rischio di un notevole calo acuto della pressione arteriosa e del deterioramento della funzione renale dovuto all’ACE-inibizione, specialmente quando l’ACE-inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere prevista un’attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed è necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in:

pazienti con ipertensione grave;
pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata;
pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all’afflusso o al deflusso ventricolare sinistro (per esempio, stenosi valvolare aortica o mitralica);
pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale con secondo rene funzionante;
pazienti in cui vi è o si può sviluppare deplezione di fluidi o di sali (inclusi i pazienti in trattamento con i diuretici);
pazienti con cirrosi epatica e/o ascite;
pazienti sottoposti a interventi chirurgici importanti o in quelli sottoposti ad anestesia con farmaci che causano ipotensione.

In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l’ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico).

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato.

Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

Pazienti con insufficienza cardiaca transitoria o persistente post-infarto miocardico e in quelli a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta

In questi pazienti la fase iniziale del trattamento richiede un attento controllo medico.

Chirurgia

Qualora sia possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina come Triatec (ramipril) un giorno prima dell’intervento chirurgico.

Monitoraggio della funzione renale

La funzione renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane di trattamento. In pazienti con compromissione renale è necessario un monitoraggio particolarmente attento. Esiste il rischio di compromissione della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene.

Angioedema

Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE-inibitori incluso Triatec (ramipril). Questo rischio potrebbe aumentare nei pazienti che assumono contemporaneamente medicinali come inibitori di mTOR (mammalian target of rapamycin) (per esempio, temsirolimus, everolimus, sirolimus); vildagliptin o racecadotril.

In caso di angioedema, il trattamento con Triatec (ramipril) deve essere interrotto.

Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia. Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori, incluso Triatec (ramipril), è stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito).

Reazioni anafilattiche durante terapie desensibilizzanti

La probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante terapia con ACE-inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione di Triatec (ramipril).

Monitoraggio elettrolitico: iperpotassiemia

È stata osservata iperpotassiemia in alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, Triatec (ramipril) incluso. I pazienti a rischio di iperpotassiemia includono i soggetti con insufficienza renale, età >70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che fanno aumentare il livello plasmatico del potassio, o condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica.

Se l’uso di una delle sopraccitate sostanze è ritenuto necessario è raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico.

Monitoraggio elettrolitico: iponatriemia

Sindrome da inappropriata secrezione di ormone anti-diuretico (SIADH) e conseguente iponatriemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con Triatec (ramipril). Si raccomanda che i livelli sierici di sodio siano regolarmente monitorati nei pazienti anziani e in altri pazienti a rischio di iponatriemia.

Neutropenia/agranulocitosi

Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, così come trombocitopenia e anemia, ed è stata inoltre riportata depressione del midollo osseo.

Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l’individuazione di una possibile leucopenia.

Si consiglia un monitoraggio più frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalità renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (per esempio, lupus eritematoso o sclerodermia) e in quelli trattati con farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico.

Differenze etniche

Gli ACE-inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri.

Come altri ACE-inibitori, Triatec (ramipril) può essere meno efficace nell’abbassare la pressione nelle popolazioni nere rispetto a quelle non nere, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza nelle popolazioni nere di ipertensione arteriosa a basso livello di renina.

Tosse

Con l’uso di ACE-inibitori, è stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse è non produttiva, persistente e si risolve con l’interruzione della terapia. La tosse da ACE-inibitori deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse.

Guida di autoveicoli o utilizzo di macchinari

La somministrazione di farmaci antipertensivi come Triatec (ramipril) espone di solito il paziente a potenziali episodi ipotensivi, a vertigini e a sonnolenza, condizioni che potrebbero compromettere le normali capacità percettive e reattive, rendendo particolarmente pericoloso l’utilizzo di autoveicoli o macchinari.

Fra le controindicazioni principali si ricordano:

ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti contenuti nel farmaco;
riscontro anamnestico di angioedema (ereditario, idiopatico o pregresso angioedema con ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell’angiotensina II);
trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente;
stenosi bilaterale significativa dell’arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante;
secondo e terzo trimestre di gravidanza.

Triatec (ramipril) non deve essere usato in pazienti con ipotensione o emodinamicamente instabili.

L’uso concomitante di Triatec con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (GFR<60 ml/min/1.73 m²).

Interazioni di Triatec (ramipril) con altre sostanze

Le interazioni di Triatec (ramipril) con altre sostanze sono diverse, di seguito sono illustrate quelle maggiormente significative:

la somministrazione contemporanea di integratori a base di potassio o quella di diuretici risparmiatori di potassio potrebbe determinare un aumento della potassiemia;
la contemporanea assunzione di farmaci ipoglicemizzanti può determinare un significativo calo della glicemia, vista l’aumentata sensibilità all’insulina indotta da Triatec (ramipril);
i corticosteroidi e i FANS possono determinare un aumento della ritenzione idro-salina con riduzione dell’effetto ipotensivo;
i sali di litio potrebbero accumularsi e aumentare l’effetto citotossico;
interazioni con membrane cariche negativamente, come quelle da emodialisi, potrebbero determinare un aumento degli episodi anafilattici.

Effetti collaterali di Triatec (ramipril)

La gran parte degli effetti avversi legati all’assunzione di Triatec (ramipril) è correlata all’effetto ipotensivo di tale principio attivo. Più precisamente, abbastanza frequenti possono essere episodi di ipovolemia, soprattutto nelle fasi iniziali di trattamento, alterazioni del sonno, capogiri, sudorazione, tosse secca, palpitazioni, affaticamento, nausea e diarrea.

Più rari, e solitamente associati alla concomitante somministrazione di diuretici, sono invece effetti collaterali quali iponatriemia e iperpotassiemia, angioedema periferico, aumento dei livelli di creatinina e urea, e alterazioni dell’emocromo e dei valori plasmatici degli enzimi epatici.

In caso di ipersensibilità al farmaco, si descrivono prevalentemente reazioni cutanee e respiratorie.

Sovradosaggio

Sintomi

I sintomi associati al sovradosaggio di ACE-inibitori, classe cui appartiene Triatec, possono includere vasodilatazione periferica eccessiva (con marcata ipotensione, shock), bradicardia, alterazione degli elettroliti, scompenso renale.

Gestione

I pazienti devono essere attentamente monitorati e il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Le principali misure suggerite includono detossificazione (lavaggio gastrico, somministrazione di adsorbenti) e misure per ripristinare la stabilità emodinamica, inclusa la somministrazione di agonisti alfa 1 adrenengici o angiotensina II (angiotensinamide). Ramiprilato, il metabolita attivo di ramipril è scarsamente rimosso dalla circolazione generale con l’emodialisi.

Per ulteriori approfondimenti: Banca Dati AIFA.