Moduretic

Moduretic è un farmaco diuretico antipertensivo che associa due principi attivi, l’idroclorotiazide e l’amiloride cloridrato.

Moduretic fornisce un’attività diuretica ed antipertensiva (principalmente dovuta all’idroclorotiazide) mentre grazie all’amiloride previene l’eccessiva perdita di potassio che può aversi in pazienti che ricevono un diuretico tiazidico. Per effetto dell’amiloride, con Moduretic si ha una minore escrezione urinaria di magnesio rispetto ad un tiazidico od un diuretico dell’ansa impiegati da soli. Le lievi azioni diuretica ed antipertensiva dell’amiloride cloridrato sono additive all’attività natriuretica, diuretica ed antiipertensiva del tiazidico mentre minimizzano la perdita di potassio e di bicarbonato riducendo la possibilità di uno squilibrio acido-base.

L’amiloride cloridrato è un farmaco risparmiatore di potassio che possiede lieve attività natriuretica, diuretica ed antiipertensiva. L’impiego principale è di conservare il potassio nei pazienti che ricevono farmaci diuretici nei quali si abbiano o siano previste eccessive perdite di potassio.

L’idroclorotiazide generalmente non determina variazioni clinicamente importanti della pressione arteriosa normale.

L’ inizio dell’azione diuretica di Moduretic si ha entro 2 ore e questa azione sembra che si prolunghi per circa 24 ore.

A cosa serve Moduretic

Moduretic è indicato nel trattamento dei pazienti con edema di origine cardiaca, con cirrosi epatica ascitogena e nei pazienti ipertesi.

Posologia e modo di somministrazione

L’appropriata posologia dovrà essere definita dal medico. Salvo diversa indicazione, si applicano le seguenti linee guida per la posologia.

Moduretic di solito comincia ad agire entro 2-4 ore dall’assunzione.

Edema di origine cardiaca

La terapia con Moduretic può essere iniziata con 1 compressa al giorno. Se necessario, la dose potrà essere aumentata, ma il dosaggio massimo non dovrà superare le 2 compresse di Moduretic al giorno. Una volta ottenuta la diuresi, si dovrà cercare di ridurre il dosaggio per la terapia di mantenimento. La terapia di mantenimento potrà essere effettuata in modo non continuativo.

Ipertensione

Il dosaggio abituale è di 1 compressa al giorno, in monosomministrazione o in dosi separate. Alcuni pazienti possono avere bisogno solo di mezza compressa di Moduretic al giorno.

Cirrosi epatica ascitogena

Il trattamento dovrà iniziare con una posologia minima di Moduretic (una compressa una volta al giorno). Se necessario, il dosaggio potrà essere gradualmente aumentato fino ad ottenere una diuresi efficace. Il dosaggio non dovrà superare le due compresse al giorno. Il dosaggio di mantenimento potrà essere inferiore a quello richiesto per provocare la diuresi; di conseguenza, si dovrà cercare di ridurre la dose giornaliera quando il peso del paziente si sarà stabilizzato. La riduzione graduale del peso dei pazienti cirrotici è particolarmente auspicabile per ridurre la probabilità di reazioni sfavorevoli associate alla terapia diuretica.

Somministrazione e durata del trattamento

La durata del trattamento con Moduretic deve essere stabilita dal medico.

Avvertenze, precauzioni per l’uso e controindicazioni

Diabete mellito

Nei pazienti diabetici, è stata rilevata iperkaliemia con l’uso di tutti i diuretici risparmiatori di potassio, incluso amiloride cloridrato, persino in pazienti senza evidenza di nefropatia diabetica. Moduretic dovrà quindi essere evitato, se possibile, nei pazienti diabetici e, se viene usato, gli elettroliti serici e la funzionalità renale dovranno essere monitorati di frequente. Moduretic dovrà essere sospeso almeno tre giorni prima di un test di tolleranza al glucosio.

Acidosi metabolica o respiratoria

Il trattamento antikaliuretico deve essere iniziato con cautela nei malati gravi in cui può verificarsi acidosi respiratoria o metabolica, come pazienti con malattie cardiopolmonari o pazienti con diabete scompensato. Le variazioni dell’equilibrio acido-base alterano l’equilibrio tra il potassio extracellulare e il potassio intracellulare, e ai rapidi aumenti dei valori potassiemici può seguire acidosi.

Iperkaliemia

L’iperkaliemia (livelli di potassio serico > 5,5 mEq/l) è stata osservata nei pazienti trattati con amiloride cloridrato, sia da solo che in associazione ad altri diuretici. In particolare, tale fenomeno è stato osservato in pazienti anziani, in pazienti diabetici ed in pazienti ricoverati in ospedale con cirrosi epatica o edema di origine cardiaca, che presentavano alterazione accertata della funzione renale o erano gravemente malati o ricevevano un trattamento diuretico energico. Detti pazienti devono essere attentamente monitorizzati al fine di rilevare segni clinici, elettrocardiografici o biochimici di iperkaliemia. In questo gruppo di pazienti si sono verificati alcuni decessi.

Apporti supplementari di potassio sotto forma di farmaci o di una dieta ricca di potassio non debbono essere adottati con Moduretic eccetto nei casi di ipokaliemia grave e/o refrattaria. Se vengono somministrati integratori del potassio, si raccomanda l’attento monitoraggio del potassio ematico. Segni di iperkaliemia sono: parestesia, debolezza muscolare, stanchezza, paralisi flaccida delle estremità, bradicardia, shock, anomalie nel potassio ematico e nell’ECG. È importante tenere sotto stretto controllo il livello di potassio sierico, poiché l’iperkaliemia non è sempre accompagnata da modificazioni elettrocardiografiche.

Trattamento dell’iperkaliemia

Ogni qualvolta si presenti iperkaliemia nel corso del trattamento con Moduretic, il farmaco dovrà essere immediatamente sospeso e, se necessario, dovranno essere prese misure energiche per ridurre il livello di potassio sierico. La sospensione del trattamento antikaliuretico dovrebbe essere seguita dalla somministrazione per via endovenosa di lattato di sodio a concentrazione molare, o di glucosio per via orale o parenterale associato ad insulina ad azione rapida. Se necessario, si potrà somministrare per via orale o per enteroclisi una resina a scambio cationico, per esempio polistirensolfonato sodico. Nei pazienti in cui la iperkaliemia persiste potrà essere necessaria l’emodialisi.

Squilibrio elettrolitico e innalzamento dell’azotemia

Sebbene la probabilità di squilibrio elettrolitico sia diminuita con Moduretic, si dovranno attentamente controllare i segni di squilibrio idroelettrolitico quali: iponatriemia, alcalosi ipocloremica, ipokaliemia ed ipomagnesiemia. È particolarmente importante eseguire le analisi quantitative degli elettroliti sierici e delle urine quando il paziente vomita in modo eccessivo o riceve liquidi per via parenterale. Segni e sintomi di allarme di squilibrio idroelettrolitico comprendono: secchezza della mucosa orale, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, agitazione, convulsioni, confusione, crampi o dolori muscolari, faticabilità muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali come nausea e vomito.

L’ipokaliemia può svilupparsi con idroclorotiazide così come con qualsiasi altro diuretico forte, specialmente con diuresi intensa, dopo trattamento prolungato o in presenza di una cirrosi grave. L’ipokaliemia può sensibilizzare o aumentare la risposta del cuore agli effetti tossici della digitale (per esempio, aumentata irritabilità ventricolare).

L’iponatriemia indotta dal diuretico è solitamente lieve e asintomatica. In alcuni pazienti può diventare severa o sintomatica; tali pazienti richiedono attenzione immediata e trattamento appropriato.

Con amiloride cloridrato e con idroclorotiazide sono stati osservati innalzamenti dei livelli di azoto ureico. Detti innalzamenti sono solitamente associati a intensa eliminazione di liquidi, specialmente quando il trattamento diuretico è adottato per i pazienti gravemente malati, come per coloro che soffrono di cirrosi epatica ascitogena e di alcalosi metabolica, o per coloro che soffrono di edema refrattario. Di conseguenza, quando Moduretic viene somministrato a detti pazienti, è importante un attento monitoraggio dei livelli degli elettroliti serici e dell’azoto ureico.

I livelli di azotemia possono essere aumentati dall’idroclorotiazide. Gli effetti cumulativi del farmaco possono svilupparsi nei pazienti con funzione renale compromessa. Se si verifica un innalzamento dell’azotemia e oliguria durante il trattamento della malattia renale progressiva grave, il trattamento deve essere sospeso.

I tiazidici devono essere usati con cautela in pazienti con funzione epatica alterata o malattia epatica progressiva, in quanto alterazioni minori dell’equilibrio idroelettrolitico possono precipitare in coma epatico.

Effetti metabolici ed endocrini

I tiazidi possono ridurre i livelli sierici di iodio legato alle proteine senza segni di disturbi tiroidei.

A causa del componente idroclorotiazide, nei pazienti diabetici il fabbisogno di insulina può essere aumentato, ridotto o inalterato. Il diabete mellito latente può diventare manifesto durante la somministrazione di diuretici tiazidici.

Dato che l’escrezione di calcio è ridotta da idroclorotiazide, Moduretic dovrà essere sospeso prima della esecuzione dei test di funzionalità paratiroidea. In alcuni pazienti sottoposti a trattamento prolungato con tiazidi sono state osservate modificazioni patologiche nelle ghiandole paratiroidee con ipercalcemia e ipofosfatemia. Tuttavia, non sono state osservate le comuni complicazioni dell’iperparatiroidismo quali litiasi renale, riassorbimento osseo e ulcera gastrica.

In alcuni pazienti che assumono tiazidici può comparire iperuricemia o può insorgere la gotta. Aumenti dei livelli di colesterolo e dei trigliceridi possono essere associati alla terapia diuretica tiazidica.

Reazioni di ipersensibilità

Possono presentarsi in pazienti con e senza precedenti di allergie o di asma bronchiale. Con l’uso dei tiazidi è stata riferita la possibilità di esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico.

Uso nei bambini

Non è stata stabilita la sicurezza e l’efficacia nei bambini.

Per chi svolge attività sportiva:

L’uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può determinare comunque positività ai test antidoping.

Questo medicinale contiene lattosio: i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Gravidanza e allattamento

L’uso abituale di diuretici nelle donne sane in gravidanza, con o senza edema di lieve entità, non è raccomandato ed espone sia la madre che il feto a rischi non necessari. I diuretici non impediscono lo sviluppo della tossiemia gravidica e non c’è evidenza soddisfacente della loro utilità nel trattamento della tossiemia. I tiazidici attraversano la barriera placentare e compaiono nel sangue del cordone ombelicale. Di conseguenza, nel caso di somministrazione di Moduretic durante una gravidanza certa o presunta, i potenziali benefici del farmaco devono essere attentamente valutati rispetto ai possibili rischi per il feto. Tali rischi comprendono ittero fetale o neonatale, trombocitopenia e possibilmente altri effetti avversi che si sono manifestati negli adulti.

I tiazidici sono stati rilevati nel latte materno. Se l’uso di Moduretic è considerato indispensabile, la paziente deve interrompere l’allattamento al seno.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non ci sono dati che suggeriscano effetti di Moduretic sulla capacità di guidare e sull’uso di macchine. Tuttavia, i pazienti devono essere informati che, seppure raramente, il trattamento con Moduretic può causare sonnolenza, vertigini e disturbi temporanei della visione.

Controindicazioni

Moduretic è controindicato in caso di:

• ipersensibilità ai principi attivi, ad altri farmaci derivati dalla sulfonamide o a uno qualsiasi degli eccipienti
• Iperkaliemia (superiore a 5,5 mEq/l).
• Contemporanea somministrazione di altri farmaci risparmiatori di potassio o di sali di potassio.
• Disturbi della funzione renale: anuria, insufficienza renale acuta, nefropatie progressive gravi e la nefropatia diabetica sono controindicazioni all’uso di Moduretic. I pazienti nei quali l’azotemia supera 60 mg/100 ml, la creatinina sierica supera 1,5 mg/100 ml, o l’azoto ureico supera 30 mg/100 ml o i pazienti con diabete mellito non devono essere trattati con Moduretic senza attenti e frequenti controlli dei livelli degli elettroliti serici, della creatinina sierica e dell’azotemia. La ritenzione di potassio associata all’uso di un agente antikaliuretico è accentuata in presenza di danno renale e può causare il rapido sviluppo di iperkaliemia.
• Età pediatrica.
• Nefropatia diabetica, con o senza insufficienza renale.

Moduretic è indicato nel trattamento dei pazienti con edema di origine cardiaca, con cirrosi epatica ascitogena e nei pazienti ipertesi (credit: stock.adobe.com)

Effetti collaterali di Moduretic

Gli effetti indesiderati osservati con Moduretic sono generalmente quelli ben noti associati alla diuresi, alla terapia con tiazidici o alla malattia di base che viene curata. Studi clinici non hanno dimostrato che l’associazione di amiloride-idroclorotiazide aumenta i rischi di effetti indesiderati oltre a quelli riscontrati con la somministrazione separata delle due sostanze.

Con Moduretic sono state riportate le seguenti reazioni avverse:

Disturbi del sistema immunitario:

• reazione anafilattica

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

• anoressia*
• alterazione dell’appetito
• disidratazione
• squilibrio elettrolitico
• gotta
• iponatriemia
• iponatriemia sintomatica

Disturbi psichiatrici

• depressione
• insonnia
• confusione mentale
• nervosismo
• sonnolenza

Patologie del sistema nervoso

• alterazione del gusto
• capogiro*
• cefalea*
• parestesie
• stupor
• sincope

Patologie dell’occhio

• disturbi della visione

Patologie dell’orecchio e del labirinto

• vertigine

Patologie cardiache

• angina pectoris
• aritmie
• tachicardia

Patologie vascolari

• vampate
• ipotensione ortostatica

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

• dispnea
• congestione nasale

Patologie gastrointestinali

• senso di pienezza addominale
• dolore addominale
• stipsi diarrea
• flatulenza
• sanguinamento gastrointestinale
• singhiozzo
• nausea*
• vomito

Patologie della cute del tessuto sottocutaneo

• diaforesi prurito
• eruzione cutanea*

Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e tessuto osseo

• lombalgia
• dolore articolare
• dolore alle gambe
• crampi muscolari

Patologie renali ed urinarie

• disuria incontinenza nicturia
• disfunzione renale inclusa
• insufficienza renale

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

• impotenza

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

• dolore toracico
• faticabilità
• malessere
• sete
• astenia*

Esami diagnostici

• livelli elevati del potassio sierico (> 5,5 mEq per litro)

Traumatismo e avvelenamento

• tossicità da digitale.

* Effetti collaterali che sono stati segnalati più di frequente nel corso degli studi clinici controllati con Moduretic

Sono stati riportati anche altri effetti collaterali con la somministrazione separata delle due sostanze.

AMILORIDE

Patologie del sistema emolinfopoietico

• anemia aplastica
• neutropenia

Disturbi psichiatrici

• diminuzione della libido

Patologie del sistema nervoso

• encefalopatia
• sonnolenza
• tremori

Patologie dell’orecchio e del labirinto

• tinnito

Patologie cardiache

• un paziente con arresto cardiaco parziale ha sviluppato un arresto cardiaco totale
• palpitazioni

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

• tosse

Patologie gastrointestinali

• attivazione di ulcera peptica probabilmente preesistente
• secchezza della mucosa del cavo orale
• dispepsia

Patologie epatobiliari

• ittero
• disturbi della funzionalità epatica

Patologie della cute del tessuto sottocutaneo

• alopecia

Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e tessuto osseo

• dolore del collo/spalla
• dolore alle estremità

Patologie renali ed urinarie

• spasmo vescicale
• poliuria
• pollachiuria

Esami diagnostici

• anormalità della funzione renale
• aumento della pressione intraoculare

IDROCLOROTIAZIDE

Infezioni e infestazioni

• scialoadenite

Patologie del sistema emolinfopoietico

• agranulocitosi
• anemia aplastica
• anemia emolitica
• leucopenia
• porpora
• trombocitopenia

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

• iperglicemia
• iperuricemia
• ipokaliemia

Disturbi psichiatrici

• inquietudine

Patologie dell’occhio

• appannamento transitorio della visione
• xantopsia

Patologie vascolari

• angite necrotizzante (vasculite, vasculite cutanea)

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

• distress respiratorio inclusi polmonite e edema polmonare

Patologie gastrointestinali

• crampi
• irritazione gastrica
• pancreatite

Patologie epatobiliari

• ittero colestatico intraepatico

Patologie della cute del tessuto sottocutaneo

• fotosensibilità
• necrolisi epidermica tossica
• orticaria

Patologie renali ed urinarie

• glicosuria
• nefrite interstiziale

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

• febbre

Interazioni di Moduretic con altre sostanze

Litio

I diuretici riducono la clearance renale del litio, comportando un alto rischio di tossicità da litio; non è raccomandato l’uso concomitante. Leggere attentamente la scheda tecnica del preparato a base di litio, prima di utilizzare tali preparazioni.

Agenti antinfiammatori non steroidei compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2)

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2) possono diminuire l’effetto di farmaci antiipertensivi, compresi gli effetti diuretico, natriuretico e antiipertensivo dei diuretici.

In alcuni pazienti con compromissione della funzione renale (come ad esempio gli anziani o i pazienti che sono volume depleti, compresi quelli in terapia diuretica) che sono in trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei, compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi- 2, la somministrazione concomitante di antagonisti del recettore dell’angiotensina II o di ACE inibitori può causare un ulteriore deterioramento della funzione renale. Pertanto, nei pazienti con funzione renale compromessa la somministrazione concomitante deve essere utilizzata con cautela.

La somministrazione concomitante di FANS e agenti risparmiatori di potassio, compreso l’amiloride cloridrato, può causare iperkaliemia, specie nei pazienti anziani. Quindi, qualora si somministri l’amiloride cloridrato in concomitanza a FANS, devono essere attentamente monitorizzati i livelli sierici di potassio.

Amiloride cloridrato

Quando l’amiloride cloridrato viene usato in concomitanza ad inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, ciclosporina o tacrolimus, il rischio di iperkaliemia può aumentare. Quindi, se l’uso concomitante di questi agenti è indicato a causa di ipokaliemia accertata, devono essere usati con cautela e con un frequente monitoraggio del potassio sierico.

Idroclorotiazide

I seguenti farmaci, se somministrati in concomitanza, possono interagire con i diuretici tiazidici.

Alcol, barbiturici o narcotici: Può verificarsi un potenziamento dell’ipotensione ortostatica.

Farmaci antidiabetici (agenti orali e insulina): Può rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio del farmaco antidiabetico.

Altri farmaci antiipertensivi: Effetto additivo. La terapia diuretica deve essere interrotta 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con un ACE-inibitore al fine di ridurre le probabilità di un’ipotensione da prima dose.

Colestiramina e resine di colestipolo: L’assorbimento dell’idroclorotiazide viene compromesso dalla presenza di resine a scambio anionico. Dosi singole di colestiramina o di colestipolo si legano con l’idroclorotiazide e ne riducono l’assorbimento a livello del tratto gastrointestinale fino all’85% e al 43%, rispettivamente.

Corticosteroidi, ACTH: Possono intensificare la deplezione elettrolitica, in particolare l’ipopotassiemia.

Amine pressorie (per esempio noradrenalina): È possibile una riduzione della risposta alle amine pressorie, ma non tale da precluderne la somministrazione.

Miorilassanti, non depolarizzanti (per esempio tubocurarina): È possibile un potenziamento della responsività al miorilassante.

Interazioni farmaco/esami di laboratorio: A causa dei loro effetti sul metabolismo del calcio, i tiazidi possono interferire con gli esami per la funzione paratiroidea.

Sovradosaggio

Non sono disponibili dati sul sovradosaggio nell’uomo. La DL50 orale dell’associazione delle due sostanze è di 189 e 422 mg/kg nei topi femmina e nei ratti maschi rispettivamente. Non è noto se il farmaco sia dializzabile.

Non esistono indicazioni particolari per il trattamento del sovradosaggio con Moduretic e non è disponibile un antidoto specifico. Il trattamento è sintomatico e di supporto. Il trattamento con Moduretic dovrà essere sospeso ed il paziente osservato attentamente. Le misure raccomandate consigliate nel caso di sovradosaggio includono vomito e/o lavanda gastrica.

Per ulteriori approfondimenti: Banca Dati AIFA.

NOTA IMPORTANTE – Questa pagina non sostituisce in alcun modo le informazioni presenti nei foglietti illustrativi che accompagnano i farmaci; in particolare per composizione, forma farmaceutica, posologia, proprietà farmacologiche e informazioni farmaceutiche riferirsi al foglietto illustrativo.