Mirtazapina (Remeron) - A cosa serve? - Effetti collaterali

Remeron è un farmaco a base di mirtazapina, un antidepressivo di seconda generazione che appartiene alla classe dei cosiddetti NaSSA (Noradrenergic and Specific Serotoninergic Antidepressant); viene prescritto nel trattamento della depressione maggiore (indicazione in label); ha varie indicazioni off label fra cui si ricordano principalmente: disturbi d’ansia in particolar modo se misti a insonnia (la mirtazapina ha proprietà sedative) e disturbi alimentari come anoressia e bulimia (è un principio attivo che ha proprietà antivomito e stimolanti l’appetito).

A cosa serve Remeron (mirtazapina)

Remeron, a base di mirtazapina, è un farmaco indicato negli adulti per il trattamento di episodi di depressione maggiore.

Le indicazioni off label di Remeron sono:

disturbi alimentari (per esempio, anoressia e bulimia)
disturbi d’ansia (ansia sociale, ansia generalizzata, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo da attacchi di panico)
disturbo post traumatico da stress
emicrania
insonnia
nausea
prurito patologico^.
sindrome dell’intestino irritabile

Posologia e modo di somministrazione

Posologia Adulti

La dose giornaliera efficace di Remeron è generalmente compresa tra 15 e 45 mg; la dose iniziale è di 15 o 30 mg.

Remeron (mirtazapina) comincia a esercitare la sua azione generalmente dopo 1-2 settimane di trattamento. Il trattamento con una dose adeguata di Remeron dovrebbe determinare una risposta positiva entro 2-4 settimane. In presenza di una risposta insufficiente, si può aumentare la dose di Remeron fino a raggiungere la dose massima. Se non si osserva alcuna risposta nell’arco di ulteriori 2-4 settimane, si deve interrompere il trattamento.

I pazienti con depressione devono essere trattati per un periodo sufficiente di tempo di almeno 6 mesi per assicurare il sollievo dai sintomi.

Si raccomanda di interrompere il trattamento con Remeron (mirtazapina) in modo graduale per evitare sintomi da sospensione.

Anziani

La dose raccomandata di Remeron è la stessa degli adulti. Nei pazienti anziani un aumento della dose deve essere attuato sotto stretta supervisione per provocare una risposta soddisfacente e sicura.

Compromissione renale

La clearance della mirtazapina può risultare ridotta nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave (clearance della creatinina <40 ml/min). Di ciò si deve tenere conto quando si prescrive Remeron a questa categoria di pazienti.

Compromissione epatica

La clearance della mirtazapina può risultare ridotta nei pazienti che presentano un’alterazione della funzione epatica. Di ciò si deve tenere conto quando si prescrive Remeron a questa categoria di pazienti, in particolare in presenza di grave disfunzione epatica, poiché i pazienti con grave disfunzione epatica non sono stati oggetto di studio.

Popolazione pediatrica

Remeron non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni poiché l’efficacia della mirtazapina non è stata dimostrata in due studi clinici a breve termine e per motivi di sicurezza.

Modo di somministrazione

La mirtazapina ha un’emivita di eliminazione di 20-40 ore e pertanto Remeron è adatto alla singola somministrazione giornaliera. La dose unica deve essere assunta preferibilmente la sera prima di coricarsi. Remeron può essere somministrato anche frazionato in due dosi (una al mattino e una la sera, la dose maggiore deve essere presa la sera).

Le compresse di Remeron devono essere assunte per via orale. La compressa si disgrega rapidamente e può essere deglutita senz’acqua.

Avvertenze, precauzioni per l’uso e controindicazioni

Utilizzo nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.

Remeron (mirtazapina) non deve essere usato per trattare bambini e adolescenti sotto i 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, debba essere presa la decisione di effettuare comunque il trattamento con Remeron, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per escludere la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti relativi a crescita, maturazione e sviluppo cognitivo e comportamentale.

Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento clinico

La depressione si associa a un rischio elevato di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Questo rischio persiste fino al conseguimento di una significativa remissione. Poiché il miglioramento può non avvenire durante le primissime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere seguiti attentamente fino al miglioramento. Secondo l’esperienza clinica generale, il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Pazienti con anamnesi positiva di eventi correlati al suicidio, o con un livello significativo di ideazioni suicidarie antecedente il trattamento con Remeron, presentano un rischio maggiore di pensieri suicidari o di tentativi suicidari e pertanto devono essere seguiti attentamente durante il trattamento. Una meta-analisi di studi clinici controllati con placebo condotti sull’impiego di farmaci antidepressivi in pazienti affetti da disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamenti suicidari con gli antidepressivi rispetto al placebo nei pazienti di età inferiore ai 25 anni.

La terapia con antidepressivi deve essere accompagnata da un’attenta supervisione dei pazienti, in particolare di quelli a rischio elevato e specialmente nelle prime fasi del trattamento con Remeron (mirtazapina) e in seguito a correzioni della dose. I pazienti (e coloro che li assistono) devono essere informati riguardo la necessità di monitorare la comparsa di qualsiasi peggioramento clinico, di comportamenti o ideazioni suicidari e di cambiamenti insoliti del comportamento e di chiedere immediatamente il consiglio medico se questi sintomi dovessero presentarsi.

Per quanto riguarda la possibilità di suicidio, specie all’inizio del trattamento, è bene fornire al paziente solo una quantità ridotta di Remeron (mirtazapina).

Depressione midollare

Durante il trattamento con Remeron è stata segnalata depressione midollare, che si manifesta, di solito, sotto forma di granulocitopenia o agranulocitosi. Agranulocitosi reversibile è stata segnalata, raramente, anche nel corso degli studi clinici con la mirtazapina. Nel periodo successivo alla commercializzazione di Remeron sono stati riferiti casi rarissimi di agranulocitosi, la maggior parte reversibili, ma in alcuni casi fatali. Casi fatali hanno interessato prevalentemente pazienti di età superiore a 65 anni. Il medico deve prestare particolare attenzione a sintomi quali febbre, mal di gola, stomatite o altri segni di infezione; quando questi si presentano, il trattamento con Remeron deve essere interrotto e deve essere eseguito un esame emocromocitometrico completo.

Remeron è un farmaco antidepressivo di seconda generazione appartenente alla classe dei NaSSA; è prescritto in caso di depressione maggiore (credit: stock.adobe.com)

Ittero

Il trattamento con Remeron deve essere interrotto se compare ittero.

Condizioni che richiedono supervisione

È necessario dosare accuratamente Remeron e porre sotto stretto e regolare controllo i pazienti con:

epilessia e sindrome cerebrale organica: benché l’esperienza clinica evidenzi che raramente si verificano attacchi epilettici nei pazienti trattati con mirtazapina, così come con altri antidepressivi, Remeron deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con una storia di attacchi epilettici. Il trattamento con Remeron deve essere sospeso nei pazienti che manifestano attacchi epilettici, o quando si verifica un aumento nella frequenza degli attacchi epilettici.
Compromissione epatica; dopo somministrazione di una singola dose orale da 15 mg di Remeron, la clearance della mirtazapina è risultata ridotta del 35 % circa in pazienti con un’insufficienza epatica da lieve a moderata rispetto ai pazienti con una funzione epatica nella norma. La concentrazione plasmatica media di mirtazapina è risultata aumentata del 55 % circa.
Compromissione renale; dopo somministrazione di una singola dose orale da 15 mg di Remeron, nei pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina < 40 ml/min) e grave (clearance della creatinina ≤ 10 ml/min), la clearance della mirtazapina è risultata ridotta rispettivamente del 30 e del 50 % circa rispetto ai pazienti con funzione renale nella norma. La concentrazione plasmatica media di mirtazapina è risultata aumentata rispettivamente del 55 e del 115 % circa. Non sono state rilevate differenze significative nei pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della creatinina < 80 ml/min) rispetto al gruppo di controllo.
Malattie cardiache quali difetti della conduzione, angina pectoris, infarto del miocardio recente; in questi casi debbono essere adottate le normali precauzioni e la terapia concomitante deve essere attuata con accortezza.
Ipotensione.
Diabete mellito; nei pazienti con diabete, gli antidepressivi, Remeron compreso, possono alterare il controllo glicemico. Il dosaggio dell’insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali potrebbe avere bisogno di essere modificato ed è raccomandato un monitoraggio stretto.

Inoltre, come con altri antidepressivi, si deve tenere conto delle seguenti circostanze:

quando gli antidepressivi sono somministrati a pazienti con schizofrenia o altri disturbi psicotici, si può verificare un peggioramento dei sintomi psicotici; l’ideazione paranoide si può intensificare.
Quando si tratta la fase depressiva di un disturbo bipolare, può verificarsi il passaggio alla fase maniacale. I pazienti con un’anamnesi di mania/ipomania devono essere monitorati attentamente. Remeron (mirtazapina) deve essere sospeso in tutti i pazienti che entrano nella fase maniacale.

Sebbene Remeron (mirtazapina) non provochi dipendenza, l’esperienza successiva alla commercializzazione mostra che la brusca sospensione della somministrazione, dopo un lungo periodo di trattamento, può provocare talvolta sintomi da sospensione. La maggior parte di questi sintomi è lieve e autolimitata. Tra i vari sintomi da sospensione, i più frequenti sono vertigini, agitazione, ansia, cefalea, nausea. Benché siano stati riferiti come sintomi da sospensione, questi sintomi possono essere correlati alla malattia di base. Si raccomanda di sospendere il trattamento con mirtazapina gradualmente.

Cautela deve essere osservata nei pazienti con disturbi della minzione e ipertrofia prostatica e nei pazienti con glaucoma acuto ad angolo chiuso e ipertensione oculare (anche in questi casi la possibilità che si evidenzino problemi con Remeron (mirtazapina) è scarsa, poiché esso è dotato di un’attività anticolinergica molto debole).

Acatisia/irrequietezza psicomotoria. L’uso di antidepressivi è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da sensazione di mancanza di riposo soggettivamente spiacevole o stressante e necessità di muoversi spesso accompagnata da incapacità a rimanere seduti o fermi. Questo si verifica più probabilmente nelle primissime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi un aumento del dosaggio potrebbe peggiorare la sintomatologia.

Iponatriemia

Molto raramente con l’uso di Remeron (mirtazapina) è stata riportata iponatriemia, probabilmente dovuta ad inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH).

Deve essere adottata cautela nei pazienti a rischio quali quelli anziani o trattati contemporaneamente con medicinali noti per provocare iponatriemia.

Sindrome serotoninergica

Interazione con farmaci serotoninergici: può presentarsi sindrome serotoninergica quando gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) vengono somministrati in combinazione con altri farmaci serotoninergici. Sintomi della sindrome serotoninergica possono essere ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonomica e possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, cambiamenti dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed estrema agitazione che progredisce in delirio e coma. Deve essere raccomandata cautela ed è richiesto uno stretto monitoraggio clinico, quando queste sostanze attive sono somministrate in combinazione con la mirtazapina. Il trattamento con Remeron (mirtazapina) deve essere sospeso se si verificano tali eventi e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto.

Dall’esperienza successiva alla commercializzazione, sembra che la sindrome serotoninergica si verifichi molto raramente in pazienti trattati con mirtazapina da sola.

Pazienti anziani

I pazienti anziani sono spesso più sensibili, soprattutto nei confronti degli effetti indesiderati degli antidepressivi. Durante gli studi clinici condotti con la mirtazapina non sono stati segnalati effetti indesiderati più frequenti negli anziani rispetto ai pazienti appartenenti alle altre fasce di età.

Aspartame

Il preparato contiene aspartame, una fonte di fenilalanina. Ogni compressa da 15 mg, 30 mg e 45 mg di Remeron (mirtazapina) corrisponde rispettivamente a 3 mg, 6 mg e 9 mg di fenilalanina. Può essere nocivo per pazienti con fenilchetonuria.

Gravidanza e allattamento

Gravidanza

I limitati dati riguardanti l’uso di Remeron (mirtazapina) in donne in gravidanza non indicano un rischio aumentato di malformazioni congenite. Gli studi condotti su animali non hanno evidenziato effetti teratogeni di rilevanza clinica, tuttavia è stata osservata tossicità dello sviluppo.

Dati epidemiologici hanno suggerito che l’assunzione di SSRI in gravidanza, in particolare nella fase avanzata della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN). Malgrado non ci siano studi sulla relazione tra PPHN e trattamento con Remeron, non è possibile escludere questo potenziale rischio considerando il meccanismo d’azione correlato (aumento delle concentrazioni di serotonina).

Deve essere prestata attenzione, quando si prescrive Remeron (mirtazapina) a donne in gravidanza. Qualora la mirtazapina sia utilizzata sino al parto o sospeso immediatamente prima, è raccomandato un monitoraggio post-natale del neonato per valutare eventuali effetti da sospensione.

Allattamento

Gli studi condotti su animali e limitati dati rilevati sull’uomo hanno evidenziato un’escrezione molto contenuta della mirtazapina nel latte materno. La decisione di continuare/interrompere l’allattamento al seno o continuare/interrompere la terapia con Remeron (mirtazapina) deve basarsi sulla valutazione del beneficio dell’allattamento al seno per il bambino e sul beneficio della terapia con Remeron per la donna.

Fertilità

Studi non clinici di tossicità riproduttiva negli animali non hanno mostrato effetti sulla fertilità.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Remeron altera in modo lieve o moderato la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Remeron può ridurre la capacità di concentrazione e lo stato di vigilanza (in particolare nelle fasi iniziali del trattamento). In tal caso, i pazienti devono evitare lavori potenzialmente pericolosi che richiedano vigilanza e buona concentrazione, come guidare un veicolo a motore o usare macchinari.

Controindicazioni

Le controindicazioni all’uso di Remeron sono:

ipersensibilità al principio attivo (mirtazapina) o a uno qualsiasi degli eccipienti presenti nel preparato;
uso concomitante di inibitori delle monoaminoossidasi (MAO).

Interazioni di Remeron (mirtazapina) con altre sostanze

Interazioni farmacodinamiche

Remeron (mirtazapina) non deve essere somministrato in concomitanza con inibitori delle MAO o entro due settimane dalla sospensione della terapia con inibitori delle MAO. E, allo stesso modo, devono passare circa due settimane prima di trattare con gli inibitori delle MAO i pazienti in terapia con Remeron.

Inoltre, come con gli SSRI, la somministrazione concomitante di altre sostanze attive serotoninergiche (L-triptofano, triptani, tramadolo, linezolide, SSRI, venlafaxina, litio e preparati a base di erba di S. Giovanni – Hypericum perforatum) può determinare un’incidenza di effetti associati alla serotonina (sindrome serotoninergica).

Deve essere raccomandata cautela ed è richiesto uno stretto monitoraggio clinico, quando queste sostanze attive sono somministrate in combinazione con la mirtazapina.

Remeron (mirtazapina) può aumentare le proprietà sedative delle benzodiazepine e di altri sedativi (in particolare della maggior parte degli antipsicotici, degli antistaminici H1 antagonisti, degli oppioidi). Bisogna fare attenzione qualora questi medicinali siano prescritti insieme alla mirtazapina.

Remeron (mirtazapina) può aumentare gli effetti deprimenti dell’alcool sul sistema nervoso centrale. Pertanto, ai pazienti si deve consigliare di evitare l’assunzione di bevande alcoliche durante la terapia con Remeron.

Remeron, alla dose di 30 mg una volta al giorno, provoca un aumento lieve, ma statisticamente significativo del rapporto internazionale normalizzato (INR) nei soggetti trattati con warfarin. Poiché a dosaggi più alti di Remeron non si può escludere un effetto più pronunciato, è consigliabile il monitoraggio dell’INR in caso di trattamento concomitante con warfarin e mirtazapina.

Interazioni farmacocinetiche

La carbamazepina e la fenitoina, induttori del CYP3A4, hanno aumentato di circa due volte la clearance della mirtazapina, provocando una riduzione rispettivamente del 45 e del 60 % dei livelli plasmatici medi della mirtazapina. Quando la carbamazepina o un altro induttore del metabolismo epatico (quale rifampicina) viene somministrato contemporaneamente a Remeron, può essere necessario aumentare la dose di quest’ultima. Se il trattamento con un medicinale di questo tipo viene interrotto, può essere necessario ridurre la dose di mirtazapina.

La somministrazione concomitante del ketoconazolo, potente inibitore del CYP3A4, ha aumentato i livelli di picco plasmatici e dell’area sottesa alla curva (AUC) di mirtazapina rispettivamente del 40 e del 50 % circa.

Quando la cimetidina (debole inibitore di CYP1A2, CYP2D6 e CYP3A4) viene somministrata assieme a Remeron, la concentrazione plasmatica media di mirtazapina può aumentare di oltre il 50%. Deve essere adottata cautela e può essere necessario ridurre la dose, quando Remeron è somministrato contemporaneamente a potenti inibitori del CYP3A4, inibitori dell’HIV proteasi, antifungini azolici, eritromicina, cimetidina o nefazodone.

Dagli studi sulle interazioni non sono emersi effetti farmacocinetici di rilievo associati al trattamento contemporaneo di mirtazapina con paroxetina, amitriptilina, risperidone o litio.

Popolazione pediatrica

Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.

Effetti collaterali di Remeron

Nota importante – I pazienti depressi manifestano un certo numero di sintomi che sono dovuti alla malattia stessa. È pertanto difficile, talvolta, accertare quali sintomi siano espressione della malattia e quali il risultato del trattamento con Remeron (mirtazapina).

Gli effetti collaterali più comuni di Remeron sono i seguenti:

sonnolenza
sedazione
secchezza delle fauci
aumento di peso corporeo
aumento dell’appetito
capogiri e affaticamento.

Per approfondimenti sugli effetti collaterali della mirtazapina si consulti il foglietto illustrativo presente nella confezione del farmaco.

Sovradosaggio

L’attuale esperienza relativa al sovradosaggio con Remeron da solo indica che i sintomi sono di solito lievi. Sono stati riportati depressione del sistema nervoso centrale con disorientamento e sedazione prolungata, insieme a tachicardia e lieve iper- o ipotensione. Tuttavia, esiste la possibilità di conseguenze più gravi (incluse fatalità) a dosaggi più alti rispetto alla dose terapeutica, specialmente con sovradosaggi misti.

I casi di sovradosaggio devono essere trattati con appropriata terapia sintomatica e di sostegno delle funzioni vitali. Si deve inoltre considerare la somministrazione di carbone attivo o la lavanda gastrica.

Popolazione pediatrica

Le appropriate azioni descritte per gli adulti devono essere tenute in considerazione in caso di sovradosaggio nei pazienti pediatrici.

Per ulteriori approfondimenti: Banca Dati AIFA.