Gardenale (fenobarbital) - Effetti collaterali

Gardenale è il nome commerciale di un farmaco a base di fenobarbital (anche fenobarbitale), un barbiturico con proprietà anticonvulsivanti e ipnotico-sedative.

In passato (anni ’30 e ’40 del secolo scorso) il fenobarbital veniva impiegato per trattare una varia serie di problematiche, fra cui l’insonnia, ma il suo uso cominciò a ridursi con l’avvento di ipnotici (in particolare le benzodiazepine) la cui pericolosità era relativamente più bassa.

Attualmente il fenobarbital è impiegato, sia in ambito umano che veterinario, soprattutto per trattare l’epilessia; si tratta infatti di una sostanza che ha notevoli proprietà anticonvulsivanti.

Circa l’80% del fenobarbital somministrato per via orale viene assorbito nel tratto gastro-enterico; il picco plasmatico viene raggiunto dopo circa 8 ore nell’adulto e dopo circa 4 ore nel bambino. L’emivita plasmatica è di 50-140 ore nell’adulto e 40-70 ore nel bambino; è aumentata nell’anziano e in caso di insufficienza epatica o renale.

Gardenale si diffonde in tutto l’organismo, soprattutto nel cervello grazie alla sua liposolubilità; attraversa la barriera placentare e viene escreto nel latte materno.

A cosa serve Gardenale

Gardenale è un farmaco indicato principalmente come sedativo generale, con particolare riguardo all’epilessia e a tutte le condizioni che richiedono una sedazione di lunga durata.

Gardenale è particolarmente utile nelle convulsioni tonico-cloniche del grande male e nelle convulsioni corticali focali. Può essere usato nella detossificazione dal barbiturismo cronico.

Gardenale – Posologia e modo di somministrazione

Come sedativo da 50 a 100 mg al dì. Come anticonvulsivante, negli adulti da 100 a 300 mg al dì in 2-3 somministrazioni.

Nei bambini da 20 a 100 mg secondo l’età e il peso.

Le compresse di Gardenale possono essere disgregate in un po’ d’acqua o eventualmente aggiunte ai cibi. Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare un’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.

Avvertenze e controindicazioni

Casi di ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati nei pazienti in trattamento con farmaci antiepilettici nelle loro diverse indicazioni. Una meta-analisi di trials clinici randomizzati verso placebo ha, inoltre, evidenziato la presenza di un modesto incremento del rischio di ideazione e comportamento suicidario.

Il meccanismo di tale rischio non è stato stabilito e i dati disponibili non escludono la possibilità di un incremento di rischio con Gardenale.

Pertanto, i pazienti dovrebbero essere monitorati per eventuali segni di ideazione e comportamento suicidari ed in tal caso dovrebbe essere preso in considerazione un appropriato trattamento. I pazienti (e chi ne ha cura) dovrebbero essere istruiti ad avvertire il proprio medico curante qualora emergano segni di ideazione o comportamento suicidari.

Con l’uso di medicinali a base di fenobarbital sono state segnalate le seguenti reazioni cutanee potenzialmente letali: sindrome di Stevens-Johnson (SJS), necrolisi epidermica tossica (TEN) e reazione al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS).

I pazienti devono essere informati riguardo i segni e i sintomi e monitorati attentamente per le reazioni cutanee. Il più alto rischio di insorgenza di SJS e TEN si ha nelle prime settimane di trattamento.

Se si verificano i sintomi o i segni di SJS o TEN (per esempio rash cutaneo progressivo spesso con vesciche o lesioni della mucosa) il trattamento con Gardenale deve essere sospeso.

I migliori risultati nella gestione della SJS e della TEN si ottengono con una diagnosi precoce e l’immediata interruzione della terapia con qualsiasi farmaco sospetto. Una precoce sospensione è associata ad una migliore prognosi.

Se il paziente ha sviluppato SJS o TEN con l’uso di Gardenale, Gardenale non deve essere più riutilizzato in questo paziente.

In casi rari la reazione allergica si manifesta come un disturbo da ipersensibilità ritardata multiorgano (nota come sindrome da ipersensibilità o DRESS) con febbre, rash maculopapulare, eosinofilia, leucopenia e coinvolgimento

degli organi interni in varia combinazione (per esempio, fegato, polmoni, reni, pancreas, miocardio e colon).

Ridurre la posologia in caso di insufficienza renale, di insufficienza epatica (per il rischio di encefalopatia epatica, istituire un controllo biologico), nel soggetto anziano e in caso di etilismo.

A causa del potenziamento reciproco, si sconsiglia l’assunzione di bevande alcooliche durante il trattamento.

Nel bambino in trattamento a lungo termine con fenobarbital si deve considerare l’associazione con un trattamento profilattico del rachitismo: vitamina D₂o 25 OH-vitamina D₃.

Si leggano attentamente anche le indicazioni relative alle interazioni, alla gravidanza e all’allattamento e agli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

Gardenale può dare assuefazione. La terapia continuata induce la produzione di enzimi epatici che accelerano il metabolismo di alcuni farmaci, per esempio degli anticoagulanti, di alcuni antibiotici, degli steroidi surrenalici, ecc.

L’associazione con altri psicofarmaci e antistaminici richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico per evitare inattesi effetti indesiderati da interazione.

Preparazioni a base di Hypericum perforatum (iperico, noto anche come erba di San Giovanni) non dovrebbero essere assunte in contemporanea con medicinali contenenti fenobarbital a causa del rischio di un decremento dei livelli plasmatici e di diminuzione dell’efficacia terapeutica di fenobarbital.

Una brusca sospensione del trattamento in pazienti epilettici può indurre uno stato di male epilettico.

Gravidanza e allattamento

Alle pazienti che potrebbero iniziare una gravidanza o che siano in età fertile deve essere fornita una consulenza specialistica.

Rischio associato agli attacchi epilettici

Non si deve praticare una brusca interruzione della terapia antiepilettica per il pericolo di una ripresa di attacchi epilettici che potrebbe avere gravi conseguenze sia per la madre che per il feto.

Rischio associato al fenobarbital

I dati disponibili suggeriscono che la politerapia e la monoterapia con fenobarbital siano associate ad una maggiore incidenza di malformazioni congenite, principalmente labbro leporino, malformazioni cardiovascolari, muscoloscheletriche e difetti a carico del sistema nervoso.

I dati di una metanalisi mostrano un’incidenza di malformazioni congenite nei bambini nati da donne epilettiche esposte al fenobarbital in monoterapia durante la gravidanza del 4,91% [95%CI 3,22, 6,59]. Si tratta di un rischio più alto di malformazioni gravi rispetto alla popolazione generale, il cui rischio è di circa il 2-3%. Dati disponibili indicano che questo effetto è dose-dipendente.

Sia la monoterapia che la politerapia con fenobarbital sono associate a esiti anomali della gravidanza. Dati disponibili suggeriscono che la politerapia antiepilettica con fenobarbital associato ad uno o più altri farmaci antiepilettici sia associata ad un rischio più alto (circa 2-3 volte rispettivamente) di esiti anomali della gravidanza rispetto alla monoterapia con fenobarbital.

In considerazione dei dati soprariportati le donne in età fertile devono essere informate dei rischi e dei benefici relativi all’uso di Gardenale durante la gravidanza.

Se una donna pianifica una gravidanza o inizia una gravidanza, si devono valutare attentamente rischi, benefici e se il trattamento con Gardenale debba essere interrotto. Se il trattamento con Gardenale deve proseguire, utilizzare la dose efficace più bassa di Gardenale.

Poiché il fenobarbital diminuisce i livelli di folato si raccomanda un supplemento di folato prima e durante la gravidanza anche in presenza di una riduzione dell’attività del fenobarbital indotta dall’acido folico stesso.

Si deve predisporre un monitoraggio prenatale specifico per rilevare la possibile presenza di malformazioni.

Neonati

In neonati di madri trattate con fenobarbital può insorgere una sindrome emorragica che può essere prevenuta da un trattamento della madre con vitamina K il mese precedente il parto.

Allattamento

L’uso di Gardenale durante l’allattamento è sconsigliato perché è una sostanza che attraversa la barriera placentare e si ritrova escreta nel latte materno.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Il trattamento con Gardenale riduce l’attenzione e allunga il tempo dei riflessi: di ciò devono essere avvertiti i pazienti affinché evitino di condurre autoveicoli o di svolgere attività che richiedono integrità di vigilanza per la loro pericolosità.

Controindicazioni

Gardenale è controindicato in caso di:

ipersensibilità al principio attivo, ad altri barbiturici o ad uno qualsiasi degli eccipienti contenuti nella preparazione
porfiria
insufficienza renale ed epatica
cardiopatie gravi
intossicazioni acute da alcol, da analgesici, da ipnotici.

Interazioni con altre sostanze

Associazioni sconsigliate

Estroprogestinici e progestinici (utilizzati quali anticoncezionali): diminuzione dell’efficacia contraccettiva per aumentato catabolismo epatico.

Utilizzare di preferenza un diverso metodo contraccettivo, in particolare di tipo meccanico.

Alcol: potenzia l’effetto sedativo di Gardenale. Evitare di assumere bevande alcooliche o medicinali contenenti alcool durante il trattamento.

Hypericum perforatum: L’efficacia di Gardenale può essere ridotta dalla somministrazione contemporanea di preparazioni a base di Hypericum perforatum. Ciò a seguito dell’induzione degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte di preparazioni a base di Hypericum perforatum che, pertanto, non dovrebbero essere somministrate in concomitanza con fenobarbital. L’effetto di induzione può persistere per almeno due settimane dopo l’interruzione del trattamento con prodotti a base di Hypericum perforatum.

Se un paziente sta assumendo contemporaneamente prodotti a base di Hypericum perforatum i livelli ematici di fenobarbital devono essere controllati e la terapia con prodotti a base di Hypericum perforatum deve essere interrotta.

I livelli ematici di fenobarbital potrebbero aumentare con l’interruzione dell’assunzione di Hypericum perforatum. Il dosaggio di fenobarbital potrebbe necessitare di un aggiustamento.

Associazioni che richiedono particolari precauzioni

Ciclosporina: possibile riduzione dei tassi circolanti con diminuzione dell’attività durante l’associazione (accelerazione del catabolismo). Inversamente, si ha aumento dei livelli plasmatici dopo la sospensione dell’induttore. Aumentare le dosi della ciclosporina tenendo sotto controllo i livelli plasmatici. Ridurre la posologia dopo la sospensione dell’induttore.

Corticoidi (gluco-, mineralo-, per via generale): diminuzione di efficacia dei corticoidi (aumento del loro catabolismo). Le conseguenze sono particolarmente importanti in caso di addisoniani e di trapianto.

Controllo clinico e biologico: adattamento della posologia dei corticoidi durante l’associazione e dopo la sospensione dell’induttore.

Doxiciclina: diminuzione della concentrazione plasmatica della doxiciclina secondario probabilmente alla diminuzione dell’emivita plasmatica della doxiciclina e conseguente aumento del suo metabolismo epatico. Controllo clinico ed eventuale adattamento dello schema terapeutico (aumentare la posologia giornaliera o dividere la dose in due somministrazioni al giorno).

Idrochinidina, chinidina: diminuzione dei livelli plasmatici di chinidina e dell’efficacia antiaritmica (aumento del suo metabolismo epatico).

Controllo clinico, ECG ed eventualmente della chinidinemia; se necessario, adattare la posologia della chinidina durante il trattamento con l’induttore e dopo la sua sospensione (rischio di sovradosaggio della chinidina).

Levotiroxina: effetti descritti per fenitoina, rifampicina, carbamazepina. Rischio di ipotiroidia clinica nei pazienti ipotiroidei per aumento del catabolismo delle T₃e T₄. Controllare i livelli sierici di T₃e T₄e adattare secondo la necessità la posologia della levotiroxina durante il trattamento con l’induttore e dopo la sua sospensione.

Teofillina (e per estrapolazione, derivati della teofillina): diminuzione dei tassi plasmatici e dell’attività della teofillina (aumento del suo metabolismo per induzione enzimatica).

Controllo clinico e, se necessario, della teofillinemia. Adattare, se del caso, la posologia della teofillina durante il trattamento con l’induttore e dopo la sua sospensione.

Acido folico: in caso di somministrazione di acido folico, riduzione dei livelli plasmatici di fenobarbital che può portare ad una diminuzione di attività (ritorno alla norma di un metabolismo precedentemente diminuito per carenza folica).

Controllo clinico, eventualmente dei livelli plasmatici e adattamento, se necessario, della posologia del fenobarbital durante la somministrazione di acido folico e dopo la sua sospensione.

Acido valproico: aumento delle concentrazioni plasmatiche di fenobarbital con segni di sovradosaggio come risultato dell’inibizione del metabolismo epatico, specialmente nei bambini. Inoltre il fenobarbital diminuisce le concentrazioni plasmatiche di acido valproico e aumenta i livelli dei metaboliti dell’acido valproico e dell’ammonio per stimolazione del metabolismo epatico da parte del fenobarbital.

Si richiede un controllo clinico nei primi 15 giorni della terapia in associazione e una riduzione delle dosi di Gardenale alla comparsa di segni di sedazione. Devono essere monitorate le concentrazioni plasmatiche dei due agenti anticonvulsivanti. Inoltre i pazienti trattati con questi due farmaci devono essere attentamente monitorati per i segnali di iperammoniemia.

Anticoagulanti orali: diminuzione dell’effetto degli anticoagulanti orali (aumento del loro catabolismo epatico).

Controllo più frequente dei livelli di protrombina e adattamento della posologia degli anticoagulanti orali durante il trattamento con fenobarbital e negli 8 giorni dopo la sospensione.

Antidepressivi imipraminici: gli antidepressivi imipraminici favoriscono la comparsa di crisi convulsive generalizzate.

Controllo clinico e aumento eventuale del dosaggio degli antiepilettici.

Digitossina: diminuzione dell’effetto della digitossina (aumento del suo catabolismo epatico).

Controllo clinico, ECG, ed eventualmente della digitossinemia. Se necessario, adattamento della posologia della digitossina durante l’associazione e dopo sospensione del fenobarbital; è preferibile usare la digossina, meno metabolizzata dal fegato.

Progabide: possibile aumento dei tassi plasmatici di fenobarbital. Verosimile diminuzione dei livelli plasmatici di progabide (non verificati).

Controllo clinico ed eventualmente dei livelli plasmatici di fenobarbital. Adattamento eventuale delle posologie.

Associazioni da attuare con cautela

Carbamazepina: diminuzione progressiva dei livelli plasmatici di carbamazepina senza che questo influisca sfavorevolmente sull’attività antiepilettica. Da tenere presente in particolare nell’interpretazione dei livelli plasmatici.

Disopiramide: diminuzione dell’efficacia antiaritmica per diminuzione dei tassi plasmatici di disopiramide.

Altri farmaci depressivi del SNC: antidepressivi (esclusi gli IMAO A-selettivi), la maggior parte degli antistaminici anti-H₁, benzodiazepine, clonidina e clonidino-simili, ipnotici, derivati della morfina (analgesici e antitosse), neurolettici, tranquillanti diversi dalle benzodiazepine.

Aumento della depressione centrale che può avere conseguenze gravi, soprattutto in caso di guida o di uso di macchine.

Fenitoina: in caso di associazione con fenobarbital si possono verificare variazioni imprevedibili: i tassi plasmatici della fenitoina sono più spesso diminuiti (aumento del metabolismo) senza che ciò abbia effetti sfavorevoli sull’attività anticonvulsivante. Alla sospensione del fenobarbital possono comparire effetti tossici della fenitoina. A volte i livelli plasmatici della fenitoina aumentano (inibizione del metabolismo per competizione).

Da tenere in considerazione nell’interpretazione dei livelli plasmatici.

Alprenololo, metoprololo, propranololo (beta-bloccanti): diminuzione dei livelli plasmatici di questi beta- bloccanti con riduzione dei loro effetti clinici (aumento del loro metabolismo epatico). Da tenere presente per quei beta-bloccanti eliminati principalmente per biotrasformazione epatica.

Effetti collaterali di Gardenale

Gli effetti collaterali di Gardenale sono stati ordinati in classi di frequenze, utilizzando la seguente convenzione: molto comune (> 1/10); comune (> 1/100; < 1/10); non comune (> 1/1000; < 1/100); raro (> 1/10.000; < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Gardenale - fenobarbital - effetti collaterali

Gardenale è il nome commerciale di un farmaco a base di fenobarbital, un barbiturico con proprietà anticonvulsivanti e ipnotico-sedative (credit: stock.adobe.com)

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Molto raro: gravi reazioni avverse cutanee (SCARs) come la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN) (vedere paragrafo 4.4).

Molto raro: reazione ai farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) (vedere paragrafo 4.4). Raro: eritema multiforme, manifestazioni allergiche cutanee.

Frequenza non nota: dermatite esfoliativa.

Patologie epatobiliari

Raro: epatite tossica.

Patologie del sistema emolinfopoietico

Raro: porpora.

Frequenza non nota: neutropenia, pancitopenia, anemia aplastica, leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia megaloblastica, in corso di trattamenti cronici, sensibile al trattamento con folati. In neonati di madri trattate con fenobarbital, ipoprotrombinemia sensibile alla terapia con vitamina K.

Patologie del sistema nervoso

Comune: disturbi cognitivi come amnesia, deficit della memoria, disturbi dell’attenzione.

Non comune: atassia (soprattutto negli anziani a seguito della somministrazione di dosaggi elevati). Raro: eccitazione, delirio.

Frequenza non nota: sedazione, nistagmo e confusione mentale (soprattutto negli anziani, a seguito della somministrazione di dosaggi elevati).

Nei pazienti pediatrici possono verificarsi manifestazioni di iperattività.

Disturbi psichiatrici

Comune: disturbi del comportamento come agitazione e aggressività.

Patologie gastrointestinali

Comune: nausea, vomito.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Comune: contrattura di Dupuytren.

Sono stati riportati casi di diminuzione della densità minerale ossea, osteopenia, osteoporosi e fratture in pazienti in terapia a lungo termine con Gardenale. Il meccanismo mediante il quale Gardenale influenza il metabolismo osseo non è stato identificato.

Frequenza non nota: osteomalacia, in corso di trattamenti cronici, che risponde al trattamento con vitamina D.

Sovradosaggio

Nella prima ora successiva a un sovradosaggio di Gardenale compaiono: nausea, vomito, cefalea, obnubilamento, confusione mentale, stato comatoso accompagnato da una sindrome neurovegetativa caratteristica (bradipnea irregolare, ostruzione tracheobronchiale, ipotensione arteriosa). Il trattamento dell’intossicazione acuta da barbiturici comporta un’immediata lavanda gastrica, se le condizioni del paziente lo permettono. L’allontanamento del farmaco già assorbito può essere ottenuto con la diuresi forzata e l’alcalinizzazione delle urine. Nei casi più gravi è utile ricorrere all’emodialisi e può essere necessario controllare meccanicamente la respirazione. La somministrazione di antibiotici è necessaria per evitare l’insorgenza di complicazioni polmonari.

Per ulteriori approfondimenti: Banca Dati AIFA.