Fluconazolo (Diflucan)

Il fluconazolo è un principio attivo antifungino (antimicotico) che appartiene alla categoria dei farmaci azolici (gli azoli sono la classe dei farmaci fungini più utilizzata). Viene impiegato per la prevenzione e la terapia delle infezioni fungine, sia superficiali che sistemiche.

Nel nostro Paese viene commercializzato da diverse case farmaceutiche con vari nomi commerciali il più noto dei quali è Diflucan.

Indicazioni principali

Le principali indicazioni all’utilizzo di fluconazolo (Diflucan) sono le seguenti:

• candidosi vaginale acuta e ricorrente;
• infezioni micotiche della cute causate da dermatofiti, tinea corporis/cruris, verificate mediante microscopia diretta e/o esame colturale positivo e quando una terapia sistemica viene considerata appropriata;
• infezioni da Candida delle mucose che includono candidosi oro-faringea, esofagea, mucocutanea e broncopolmonare non invasiva nonché candiduria (presenza di Candida nelle vie urinarie) in pazienti con funzione immunitaria compromessa.
• infezioni sistemiche da Candida inclusa candidemia (presenza di Candida nel sangue) in pazienti non neutropenici (il termine neutropenia indica la diminuzione dei neutrofili circolanti), candidosi diffusa, peritonite;
• profilassi delle infezioni da Candida in pazienti con neutropenia (per esempio, trapianto di midollo osseo);
• meningite criptococcica acuta negli adulti, inclusi pazienti con AIDS, pazienti sottoposti a trapianto di organo o con altre cause di immunodepressione;
• terapia di mantenimento per prevenire ricadute della meningite criptococcica in pazienti con AIDS.

Devono essere tenute in considerazione le linee guida ufficiali per l’uso appropriato degli antimicotici.

Non tutte le indicazioni sono applicabili ai bambini (non deve essere utilizzato per la tinea capitis).

Modalità di utilizzo

Il fluconazolo (Diflucan) è presente sotto varie forme farmaceutiche fra cui le capsule rigide da 50 mg, 100 mg, 150 mg o 200 mg.

Il dosaggio è di stretta competenza medica; le capsule devono essere ingerite intere con un bicchiere d’acqua. È consigliabile assumerle ogni giorno alla stessa ora e possono essere assunte indipendentemente dal cibo. Per ogni dubbio è opportuno consultarsi con il medico o con il farmacista.

Le dosi raccomandate di fluconazolo (Diflucan) da prendere a seconda dell’infezione sono elencate qui di seguito:

Adulti

• Candidosi vaginale: 150 mg in dose singola
• Tinea corporis/cruris: 150 mg una volta alla settimana per 4-6 settimane.
• Candidosi delle membrane mucose: candidosi oro-faringea: la dose normale è 50 mg/die per 7-14 giorni. Il trattamento può essere continuato se necessario.
• Candidosi esofagea, muco-cutanea e bronco-polmonare non invasiva e candiduria: la dose normale è 50 mg /die per 14-30 giorni. La dose può essere aumentata a 100 mg in casi gravi.
• Profilassi delle infezioni profonde da Candida: 400 mg una volta al giorno. La profilassi con fluconazolo (Diflucan) deve iniziare precocemente prima della comparsa dell’attesa neutropenia e continuare per 7 giorni dopo che il conteggio dei neutrofili è aumentato a >1×10⁹ /l.
• Infezioni sistemiche da Candida: per la candidemia e per altre infezioni invasive da Candida la dose usuale raccomandata è 800 mg il primo giorno, seguita da 400 mg/die (vedi sez. 5.1). La durata del trattamento dipende dalla risposta clinica, ma spesso può arrivare a diverse settimane.
• Meningite criptococcica: la dose normale è 400 mg il primo giorno e poi 200-400 mg/die. La durata del trattamento delle infezioni criptococciche dipende dalla risposta clinica, ma per la meningite criptococcica, di solito è almeno 6-8 settimane. La dose giornaliera di 200 mg è raccomandata come trattamento di mantenimento per prevenire ricadute di meningite criptococcica in pazienti con AIDS. Il trattamento di mantenimento a lungo termine dei pazienti con AIDS non deve essere iniziato senza validi motivi a causa dell’aumentato rischio di sviluppare resistenza.

Bambini

Come per le infezioni simili negli adulti, la durata della terapia si basa sulla risposta clinica e micologica. Il fluconazolo (Diflucan) deve essere somministrato come dose singola una volta al giorno.

Bambini al di sopra di 4 settimane di età – La dose raccomandata di fluconazolo (Diflucan) per la candidosi delle mucose è 3 mg/kg al giorno. La dose di carico di 6 mg/kg può essere usata il primo giorno per raggiungere lo stato stazionario più velocemente.

Per il trattamento della candidosi sistemica e per le infezioni criptococciche, la dose raccomandata è di 6-12 mg/kg al giorno, a seconda della gravità dell’infezione.

Per la prevenzione delle infezioni fungine in pazienti immunocompromessi considerati a rischio in seguito alla neutropenia da chemioterapia citotossica o radioterapia, la dose deve essere di 3-12 mg/kg al giorno, a seconda della estensione e della durata della neutropenia indotta (vedasi dosaggio negli adulti).

Nei bambini non si deve superare la dose massima di 400 mg al giorno.

Bambini di 4 settimane di età o più piccoli – I neonati eliminano il fluconazolo (Diflucan) lentamente. Nelle prime due settimane di vita, deve essere usata la stessa dose in mg/kg dei bambini più grandi, ma somministrata ogni 72 ore. Durante la terza e quarta settimana di vita, la stessa dose deve essere usata ogni 48 ore.

La dose massima di 12 mg/kg ogni 72 ore non deve essere superata nei neonati nelle prime due settimane di vita. Per i bambini tra la terza e la quarta settimana di vita la dose di 12 mg/kg ogni 48 ore non deve essere superata.

La farmacocinetica del fluconazolo (Diflucan) non è stata studiata nei bambini con insufficienza renale.

Anziani

I pazienti anziani senza riduzione della funzione renale possono ricevere una dose normale. La dose per pazienti con funzionalità renale compromessa (clearance della creatinina <50 ml/min) è riportata qui sotto.

Funzionalità renale compromessa in adulti e bambini – Non sono richiesti aggiustamenti della somministrazione in singola dose. Per somministrazioni ripetute, la dose normale va somministrata nei giorni 1 e 2, dopo di che l’intervallo tra dosi o la dose giornaliera vanno aggiustati in relazione alla clearance della creatinina secondo il seguente schema.

• Clearance della creatinina (ml/min)>50 – Dose giornaliera: posologia normale (100%)
• Clearance della creatinina (ml/min) 11-50 – Dose giornaliera: 50% della posologia normale
• Pazienti in dialisi – Una dose dopo ogni seduta di dialisi

Avvertenze e controindicazioni

Il fluconazolo (Diflucan) deve essere somministrato con cautela ai pazienti con alterazioni della funzionalità epatica.

Il fluconazolo (Diflucan) è stato associato a rari casi di grave tossicità epatica, incluso fatalità, soprattutto nei pazienti con gravi patologie di base. Nei casi di epatotossicità associata al fluconazolo (Diflucan) non è stata osservata una chiara relazione con la dose giornaliera utilizzata, la durata della terapia, il sesso o l’età del paziente. L’epatotossicità da fluconazolo (Diflucan) è stata generalmente reversibile alla sospensione del trattamento.

I pazienti che nel corso della terapia con fluconazolo (Diflucan) evidenziano alterazioni della funzionalità epatica devono essere attentamente monitorati per la possibile insorgenza di danni epatici più gravi. Nel caso si manifestassero segni o sintomi clinici di disturbi epatici attribuibili al farmaco la terapia con fluconazolo (Diflucan) dovrà essere sospesa.

In corso di terapia con fluconazolo (Diflucan) si sono verificati solo rari episodi di reazioni cutanee esfoliative tra cui la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica. I pazienti con AIDS sono maggiormente soggetti a sviluppare reazioni cutanee gravi a molti farmaci. Qualora in un paziente in terapia con fluconazolo (Diflucan) per infezioni micotiche superficiali si manifestasse rash cutaneo attribuibile al farmaco, il trattamento con questo agente dovrà essere interrotto. I pazienti con infezioni micotiche invasive/sistemiche che sviluppano rash cutaneo dovranno essere attentamente monitorati e il trattamento con fluconazolo (Diflucan) dovrà essere sospeso qualora si manifestassero lesioni bollose o un eritema multiforme.

La somministrazione concomitante di fluconazolo (Diflucan) a dosi inferiori a 400 mg/die e terfenadina deve essere attentamente monitorata.

Come con altri azoli, in rari casi è stata segnalata anafilassi.

Alcuni azoli, incluso il fluconazolo (Diflucan), sono stati associati ad un prolungamento dell’intervallo QT nell’elettrocardiogramma. Durante la fase successiva alla commercializzazione del prodotto, nei pazienti che assumevano fluconazolo (Diflucan) si sono raramente presentati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di torsioni di punta. Questi casi comprendevano pazienti gravemente malati con molteplici fattori di rischio confondenti, come malattie strutturali del cuore, anomalie elettrolitiche e farmaci concomitanti che possono aver contribuito.

Il fluconazolo (Diflucan) deve essere somministrato con cautela nei pazienti che presentano queste potenziali condizioni di proaritmia.

Il fluconazolo (Diflucan) deve essere somministrato con cautela ai pazienti con alterazioni della funzionalità renale.

Il fluconazolo (Diflucan) inibisce potentemente il citocromo CYP2C9 e inibisce moderatamente il citocromo CYP3A4. I pazienti trattati con fluconazolo (Diflucan) in terapia concomitante con farmaci che hanno una stretta finestra terapeutica (per esempio, il warfarin e la fenitoina) e sono metabolizzati attraverso il CYP2C9 e il CYP3A4 devono essere monitorati attentamente.

Il fluconazolo (Diflucan) può aumentare il tempo di protrombina dopo somministrazione di warfarin. Si raccomanda un attento controllo del tempo di protrombina.

Sono stati riportati rari casi di reazioni anafilattiche.

Gravidanza e allattamento – Non sono noti effetti indesiderati sul feto.

Sono stati segnalati alcuni casi di anomalie congenite multiple in bambini le cui madri sono state trattate per coccidioidomicosi con fluconazolo (Diflucan) ad alte dosi (400-800 mg/die) per 3 mesi o più. La relazione tra questi effetti e l’uso del fluconazolo (Diflucan) non è chiara.

Studi tossicologici sulla riproduzione nell’animale hanno mostrato effetti teratogeni. L’uso del prodotto durante la gravidanza deve essere evitato eccetto nei casi di infezioni micotiche gravi o potenzialmente pericolose per la vita in cui il fluconazolo (Diflucan) può essere usato se il beneficio previsto supera il possibile rischio per il feto.

I livelli di fluconazolo (Diflucan) raggiunti nel latte materno sono simili ai livelli plasmatici; pertanto, si sconsiglia l’uso del prodotto durante l’allattamento.

Donne in età fertile/Contraccezione – Le donne in età fertile devono impiegare un adeguato metodo di contraccezione in caso sia indicato un trattamento a lungo termine con il fluconazolo (Diflucan).

Guida di veicoli e utilizzo di macchinari – Il fluconazolo (Diflucan) ha un effetto trascurabile sulla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari, tuttavia va tenuto presente che in casi isolati possono presentarsi capogiri o convulsioni.

Il fluconazolo (Diflucan) non deve essere impiegato in pazienti con nota sensibilità al farmaco, a uno qualsiasi degli eccipienti inerti o a composti azolici correlati.

È controindicato il trattamento concomitante di terfenadina in pazienti che assumono il fluconazolo (Diflucan) a dosi multiple di 400 mg al giorno o più alte in base ai risultati di studi di interazione a dosi multiple.

Il trattamento concomitante con prodotti medicinali che possono potenzialmente prolungare l’intervallo QT e vengono metabolizzati dall’enzima CYP3A4, come cisapride, astemizolo, pimozide e chinidina è controindicato in pazienti che assumono il fluconazolo (Diflucan).

Interazioni di fluconazolo (Diflucan) con altre sostanze

Il medico prescrivente deve essere sempre informato dal paziente qualora questi stia assumendo un qualsiasi farmaco e in particolare se sta assumendo astemizolo, terfenadina (antistaminico utilizzato per il trattamento di allergie) o cisapride (utilizzato per il trattamento di disturbi dello stomaco) o pimozide (utilizzato per il trattamento di disturbi mentali) o chinidina (utilizzato per il trattamento di aritmie cardiache) o eritromicina (antibiotico utilizzato per il trattamento di infezioni batteriche), dal momento che non possono essere assunti insieme al fluconazolo (Diflucan).

Vi sono altri farmaci o sostanze che possono interagire con il fluconazolo (Diflucan) e il medico deve essere informato anche nel caso in cui si stiano assumendo (o si debbano assumere) questi farmaci:

• rifampicina o rifabutina (antibiotici)
• alfentanil, fentanil (anestetici)
• amitriptilina, nortriptilina (antidepressivi)
• amfotericina B, voriconazolo (antifungini)
• anticoagulanti
• benzodiazepine
• carbamazepina, fenitoina (antiepilettici)
• nifedipina, isradipina, amlodipina, felodipina e losartan (antipertensivi)
• ciclosporina, everolimus, sirolimus or tacrolimus (farmaci antirigetto)
• ciclofosfamide, alcaloidi della vinca (chemioterapici)
• alofantrina (antimalarico)
• statine (farmaci utilizzati per la riduzione dei livelli di colesterolemia)
• metadone
• celecoxib, flurbiprofene, naprossene, ibuprofene, lornoxicam, meloxicam, diclofenac (FANS)
• contraccettivi orali
• prednisone (steroide)
• zidovudina, conosciuta anche come AZT; saquinavir (usata nei pazienti con HIV)
• medicinali per il diabete come clorpromamide, glibenclamide, glipizide o tolbutamide
• teofillina (antiasmatico)
• vitamina A (integratore alimentare)
• ivacaftor (utilizzato nella terapia della fibrosi cistica)

Effetti avversi del fluconazolo

Il fluconazolo (Diflucan) è generalmente ben tollerato.

In alcuni pazienti, in particolare in quelli affetti da gravi patologie quali l’AIDS o il cancro, sono state osservate alterazioni della funzionalità epatica, renale o ematologica durante trattamento con fluconazolo (Diflucan) e farmaci di confronto, ma il significato clinico e la correlazione con il trattamento sono incerti.

Sono stati riportati casi di sovradosaggio con il fluconazolo (Diflucan) e contemporaneamente sono state segnalate allucinazioni e comportamento paranoico.

In caso di sovradosaggio, può essere opportuno un trattamento sintomatico (con misure di supporto e lavanda gastrica, se necessario).

Il fluconazolo (Diflucan) viene escreto in massima parte attraverso le urine; una diuresi forzata aumenta probabilmente la percentuale di eliminazione. Una seduta di emodialisi di 3 ore diminuisce i livelli plasmatici di circa il 50%.

L’esperienza di sovradosaggio con fluconazolo (Diflucan) è limitata. I sintomi che ci si può attendere consistono in un aumento degli effetti indesiderati: cefalea, sintomi gastrointestinali ed eventualmente allucinazioni. In studi su animali, sono stati descritti sintomi a carico del SNC (incluse le convulsioni). Il trattamento è sintomatico. Se necessario, può essere considerata la lavanda gastrica.

Per ulteriori approfondimenti: Banca Dati AIFA.

NOTA IMPORTANTE – Questa pagina non sostituisce in alcun modo le informazioni presenti nei foglietti illustrativi che accompagnano i farmaci; in particolare per composizione, forma farmaceutica, posologia, proprietà farmacologiche e informazioni farmaceutiche riferirsi al foglietto illustrativo.