Trombosi – Condizione patologica caratterizzata dalla formazione di trombi (ammassi di fibrina, piastrine e altre cellule del sangue) all'interno del lume dei vasi sanguigni, siano questi arterie, vene o capillari.
 
Si distinguono trombosi venose e trombosi arteriose. Le trombosi venose (a loro volta distinguibili in trombosi venose profonde, dette anche flebotrombosi, e trombosi venose superficiali dette anche tromboflebiti superficiali o, più comunemente, tromboflebiti) si riscontrano con maggiore frequenza rispetto a quelle arteriose e, generalmente, sono localizzate a livello degli arti inferiori.
Il grado di gravità della trombosi non è sempre lo stesso; esso infatti dipende sia dal tipo di vaso in cui il trombo si forma (arteria, vena o capillare), sia dalle dimensioni dei vasi e da quelle del trombo, sia dalla localizzazione dei vasi colpiti ecc.
La gravità di una trombosi è anche ovviamente dipendente dall'occlusione, che può essere parziale o completa, e dalla rapidità con la quale il trombo si scioglie.
Se la formazione di un trombo avviene in un'arteria (trombosi arteriosa) i tessuti irrorati dal sangue rimangono senza ossigeno e nutrimento; se la formazione di un trombo ha invece luogo in una vena (trombosi venosa) il sangue non defluisce correttamente, infarcisce le cellule che di fatto affogano in un sangue che non è in grado di nutrirle efficacemente.

La classificazione dei trombi

Come accennato in apertura, i trombi sono masse intravascolari costituite da fibrina, piastrine, eritrociti e leucociti. Esistono varie tipologie di classificazione dei trombi.
In base alla loro composizione si distinguono tre diversi tipi di trombo:

• trombi bianchi
• trombi rossi
• trombi misti (anche trombi variegati).

I trombi bianchi, peculiari delle arterie, sono trombi costituiti da piastrine, fibrina e pochi eritrociti e leucociti. 
I trombi rossi, peculiari delle vene, sono formati da piastrine, fibrina e molti eritrociti e leucociti.
I trombi misti sono costituiti da stratificazioni successive di aggregati piastrinici ed eritrociti.
In base alle loro dimensioni i trombi vengono suddivisi nel modo seguente:

• trombi ostruttivi
• trombi parietali
• trombi a cavaliere.

I trombi ostruttivi sono trombi che provocano l'occlusione completa del lume del vaso.
I trombi parietali sono invece trombi che occludono in modo solo parziale il lume mentre si parla di trombi a cavaliere riferendosi a trombi localizzati sullo sprone di una biforcazione.
Un'altra classificazione distingue i trombi in base alla loro sede. In base a tale criterio i trombi vengono distinti nel modo seguente:

• trombi arteriosi
• trombi venosi
• trombi intracardiaci.

I trombi arteriosi si localizzano soprattutto presso le coronarie, le arterie cerebrali e le arterie degli arti inferiori.
I trombi venosi sono localizzati particolarmente negli arti inferiori, mentre i trombi intracardiaci hanno la loro localizzazione a livello atriale.

Trombosi venosa profonda: le cause

La trombosi venosa profonda (TVP) è una patologia relativamente frequente caratterizzata da una parziale o completa ostruzione del circolo profondo degli arti superiori, delle vene pelviche o degli arti inferiori.
La trombosi venosa profonda può avere serie complicanze tra le quali ricordiamo l'embolia polmonare e l'insufficienza venosa cronica. L'embolia polmonare viene provocata dalla migrazione di un trombo venoso profondo nel circolo arterioso polmonare.
Le cause della trombosi venosa profonda sono da ricondurre sostanzialmente alla nota triade di Virchow*:

• alterazioni della parete vascolare
• alterazioni del flusso ematico
• ipercoagulabilità.

Per quanto l'enunciazione di tale triade risalga alla prima metà del XIX secolo, la sua validità permane tuttora; dei tre meccanismi patogenetici sopracitati sono comunque gli ultimi due ad avere un ruolo di primaria importanza nella formazione dei trombi venosi.
Alterazioni della parete vascolare – Come accennato poco sopra, dei tre meccanismi della triade di Virchow, quello delle alterazioni della parete vascolare sembra avere un ruolo più marginale rispetto agli altri.
La parte della parete vascolare a contatto con il sangue circolante viene detta endotelio; l'endotelio è costituito da cellule caratterizzate da proprietà antitrombotiche; ciò fa sì che venga evitata la coagulazione all'interno del lume vascolare. Se tali cellule vengono danneggiate, il sangue viene esposto al subendotelio, un tessuto altamente trombogenico. Il danneggiamento della parete vascolare può essere provocato da diversi fattori fra i quali ricordiamo l'aterosclerosi, l'ipercolesterolemia, il diabete, l'ipertensione arteriosa, il fumo ecc. Si deve però ricordare che tali fattori agiscono soprattutto a livello di parete arteriosa e pertanto il loro influsso sulla parete venosa sembra essere meno rilevante.
Alterazioni del flusso ematico – Nei meccanismi patogenetici della trombosi svolgono un ruolo importante le alterazioni del flusso ematico (accelerazione o rallentamento). L'accelerazione contribuisce in modo particolare alla formazione di trombi a livello dei vasi arteriosi, mentre per quanto riguarda le trombosi venose è il rallentamento del flusso sanguigno che svolge un'azione di tipo protrombotico. Il rallentamento del flusso ematico (si parla anche di stasi ematica) può verificarsi per diversi motivi: può essere per esempio provocato da una riduzione dell'attività della pompa muscolare (come capita nelle immobilizzazioni di lunga durata) oppure da un aumento del calibro del vaso (come nel caso di formazioni di varici) o anche nel caso di ostruzione parziale o completa del flusso ematico (come accade per esempio quando si ha una compressione del vaso dall'esterno).
Ipercoagulabilità – In condizioni fisiologiche normali, l'eccesso di coagulazione viene inibito grazie a una serie di meccanismi che limitano l'attivazione delle proteine della coagulazione. In altri termini: fino al momento in cui non vi sono situazioni per le quali è richiesta l'attivazione del meccanismo emostatico, la coagulazione è controllata in modo tale che il sangue mantenga la sua fisiologica fluidità (la fisiologica fluidità sanguigna può essere definita come l'equilibrio che viene raggiunto fra la naturale tendenza del sangue alla coagulazione da una parte e l'attività dei meccanismi anticoagulanti dall'altra).
Il controllo della coagulazione è demandato a diverse sostanze che sono presenti nel sangue, ovvero le sostanze anticoagulanti (antitrombina III, proteina C, proteina S ecc.) e la plasmina.
Se, per i più svariati motivi, si verifica un problema che provoca un disequilibrio dei meccanismi sopracitati tale da favorire un aumento dell'attività coagulante, si determina un quadro di trombosi.

Trombosi venosa profonda: i fattori di rischio

Esistono diverse condizioni e/o patologie che sono associate a un incremento del rischio di trombosi venosa profonda; tra le principali ricordiamo:

• alterazioni di tipo ematologico (emoglobinuria parossistica notturna, mieloma, policitemia vera ecc.)
• collagenopatie
• età avanzata
• gravidanza
• infarto del miocardio
• interventi di chirurgia (in particolar modo di tipo ortopedico)
• lupus eritematoso sistemico
• pillola anticoncezionale
• prolungata immobilizzazione (gessature, paresi ecc.)
• scompenso cardiaco
• sindrome nefrosica
• traumi (in particolar modo fratture agli arti inferiori)
• tumori maligni.

Vi sono poi anomalie di tipo congenito dei meccanismi che controllano l'emostasi che risultano essere fattori predisponenti lo sviluppo di trombosi venosa profonda. Tra le più importanti ricordiamo:

• alterazioni dei meccanismi fibrinolitici
• carenza o alterazione degli inibitori fisiologici della coagulazione (antitrombina III, proteina C e proteina S)
• disfibrinogenemie
• iperomocisteinemia
• resistenza alla proteina C attivata.

Come accade in altre condizioni di tipo patologico, può esserci la concomitanza di due o più fattori di rischio in uno stesso soggetto; ciò aumenta in modo netto il rischio di incorrere in una trombosi venosa profonda. Un soggetto anziano affetto da un tumore maligno ha ovviamente un rischio più elevato di incorrere in trombosi venosa profonda post-chirurgica rispetto a un soggetto giovane che è stato sottoposto ad appendicectomia. Ci sono però sempre più evidenze di soggetti, anche giovani, che sembrano essere geneticamente più predisposti alla trombosi anche senza la presenza di particolari concause.

Trombosi venosa profonda: la diagnosi

Molto spesso la trombosi venosa profonda è asintomatica. Ciò fa sì che essa passi inosservata fino a quando non si manifesta clinicamente a causa dello sviluppo di un embolo polmonare sintomatico. Questa sua asintomaticità limita molto la possibilità di diagnosticare precocemente la trombosi venosa profonda ed è per questo motivo che è buona norma prevedere interventi di tipo profilattico (farmaci o dispositivi meccanici atti a impedire la formazione di coaguli sanguigni) in quei soggetti che corrono forti rischi di svilupparla (coloro che per esempio devono essere sottoposti a importanti interventi chirurgici all'anca o al ginocchio).
Quando presenti, i sintomi della trombosi venosa profonda consistono generalmente in gonfiore, dolenzia e alterazione cromatica della zona colpita. Sfortunatamente tali sintomi sono comuni anche ad altre patologie e il loro valore predittivo è quindi relativamente scarso. La diagnosi differenziale dovrebbe considerare condizioni patologiche quali le cisti di Baker, la cellulite, gli ematomi ecc.
Comunque sia, non è mai possibile avere la conferma diagnostica senza l'utilizzo di esami di tipo strumentale ed ematologico (ultrasonografia venosa, venografia, misurazione del D-dimero).

Trombosi venosa profonda: la terapia

La terapia della trombosi profonda prevede sostanzialmente tre tipi di approccio:

• farmacologico
• chirurgico
• meccanico.

L'approccio farmacologico è costituito dalla somministrazione di farmaci ad azione anticoagulante e fibrinolitica.
L'approccio chirurgico consiste nella cosiddetta tromboectomia, ma il ricorso a questa tecnica è sempre meno frequente e viene adottato ormai soltanto in casi di particolari gravità (come per esempio nel caso di phlegmasia cerulea dolens, una rara e grave forma di trombosi).
L'approccio di tipo meccanico invece è decisamente frequente; gli interventi di questo tipo consistono nella compressione pneumatica intermittente nel periodo che segue gli interventi chirurgici, nell'indossare calze o fasciature elastiche e nella mobilizzazione precoce degli arti interessati.
La terapia anticoagulante viene molte volte intrapresa anche con finalità profilattiche; è considerata per esempio necessaria nel caso di interventi chirurgici di una certa importanza che per la loro natura costringeranno il paziente a lunghi periodi di notevole immobilizzazione. Uno dei più noti farmaci anticoagulanti è la celeberrima eparina, sostanza che può essere somministrata sia per via endovenosa sia per via sottocutanea. Il ricorso ai farmaci trombolitici (farmaci che consentono di sciogliere i trombi con una certa rapidità) viene effettuato soprattutto in ambito ospedaliero.

Trombosi venosa superficiale (tromboflebite)

Si parla di tromboflebite superficiale quando la trombosi colpisce le vene superficiali. La tromboflebite è considerata una patologia non particolarmente grave, anche se non del tutto scevra da complicanze; potrebbe infatti estendersi al circolo venoso profondo dando luogo a una trombosi venosa profonda, condizione che, come abbiamo visto in precedenza, è un quadro patologico di una certa severità.
Le tromboflebiti superficiali sono facilmente riconoscibili. Si presentano generalmente sotto forma di un cordone di colore rossastro che risulta doloroso al tatto. Può interessare sia vene con varici sia vene in condizioni normali (sia degli arti inferiori che di quelli superiori). Se adeguatamente trattata, una tromboflebite superficiale può risolversi nel giro di due settimane circa. La terapia consiste solitamente in farmaci antiinfiammatori non steroidei, farmaci anticoagulanti e antidolorifici.

Trombosi arteriosa

Come già accennato in precedenza, quando un trombo si forma nelle arterie si parla di trombosi arteriosa, una condizione più rara della trombosi venosa, ma che, in linea generale, risulta essere più pericolosa. È opportuno, allo scopo di chiarire alcuni concetti, fornire qualche dettaglio sull'anatomia dei vasi interessati da questa particolare condizione, le arterie. Le arterie sono canali circolari la cui funzione è quella di portare il sangue ossigenato e ricco di nutrimento alle cellule dei vari tessuti dell'organismo. Esistono vari tipi di arterie; tutte quelle presenti nel nostro corpo sono delle diramazioni di due grandi arterie che si dipartono dai ventricoli cardiaci: l'arteria aorta e l'arteria polmonare; queste due arterie, man mano che si allontanano dal muscolo cardiaco, formano rami che si riducono progressivamente di diametro. Solitamente, ma non sempre, le arterie prendono il loro nome dagli organi o dai distretti nei quali sono localizzate (per esempio arteria epatica, arteria femorale, arteria ovarica ecc.). Le arterie sono strutture elastiche che risentono della pressione generata dal muscolo cardiaco.
La trombosi arteriosa può dipendere da vari fattori; un fattore importante è per esempio l'età; con l'età le arterie tendono a perdere di elasticità (ma un buon stile di vita può minimizzare il problema) e possono verificarsi fenomeni patologici quali l'aterosclerosi, una condizione i cui fattori eziologici non sono stati ancora del tutto chiariti (approfondimenti sono reperibili nel nostro articolo Aterosclerosi) e di cui la trombosi rappresenta una complicanza. Trombosi e aterosclerosi sono fortemente correlate tant'è che sempre più spesso si tende a parlare di aterotrombosi.
Danni a livello arterioso possono inoltre essere provocati dall'assunzione di sostanze stupefacenti, da infezioni virali, da iperomocisteinemia ecc.
Tutte le arterie dell'organismo possono essere colpite da trombosi; solitamente la sintomatologia più grave viene data dalle arterie di maggiori dimensioni come per esempio l'aorta o l'arteria intestinale oppure da quelle che, pur non essendo particolarmente grandi, portano il sangue a distretti di notevole importanza (è il caso delle coronarie e delle arterie cerebrali). È difficile che la trombosi si limiti a colpire un'unica arteria; infatti, dal momento che la struttura delle varie arterie è identica e visto che le patologie arteriose subiscono danni principalmente a causa di sostanze circolanti nel flusso ematico, i danni sono solitamente generalizzati; se in un soggetto è presente una patologia delle coronarie, con molta probabilità sarà presente anche una patologia carotidea o a carico dell'aorta. Non sempre in caso di trombosi arteriosa si manifestano sintomi; talvolta infatti i trombi sono piccoli e possono sciogliersi spontaneamente, altre volte danneggiano cellule che non sono adibite a particolari funzioni; in altri casi ancora si ha manifestazione sintomatologica quando i trombi si frammentano e danno origine a embolia.

Un caso particolare: la trombosi retinica

Si parla di trombosi retinica quando un trombo occlude parzialmente o totalmente un vaso arterioso o venoso della retina il cui tessuto è particolarmente ricco di vasi sanguigni sia venosi che arteriosi. La trombosi retinica è un evento che si verifica molto raramente, ma che può avere conseguenze molto serie, spesso permanenti.
Dal momento che i vasi retinici sono di tipo arterioso e di tipo venoso si possono avere trombosi retiniche venose e trombosi retiniche arteriose.
Trombosi retinica venosa – Possono verificarsi trombosi che occludono la vena centrale retinica (OVCR) oppure la branca della vena centrale retinica (OBVCR).
La trombosi della vena centrale retinica è più frequente della trombosi arteriosa retinica e, solitamente, la prognosi risulta essere migliore. A seconda del grado di occlusione (parziale o totale) si parla di forma edematosa oppure di forma ischemica.
La sintomatologia è generalmente costituita da un calo del visus improvviso e indolore; i fattori di rischio legati a questo tipo di trombosi sono l'età (>50 anni), le patologie cardiovascolari, l'ipertensione arteriosa, il diabete e il glaucoma. Nel caso si sospetti un'occlusione delle vene retiniche è necessario eseguire un esame denominato fluorangiografia retinica; tale esame permette un'esatta valutazione dell'entità del danno e di identificare con precisione la sede. Grazie a tale esame è possibile stabilire se l'occlusione è di tipo parziale oppure di tipo totale. Se la trombosi venosa retinica è di tipo edematoso si potrà ricorrere a trattamenti mirati alla riduzione dell'edema, mentre se la trombosi è di tipo ischemico è necessario ricorrere alla fotocoagulazione laser, una terapia i cui scopi sono la distruzione delle aree ischemiche e la prevenzione di peggioramenti della patologia.
In alcuni casi la trombosi può riguardare la branca della vena centrale retinica (OBVCR). È da considerarsi una forma più leggera di occlusione retinica e sia i danni e la sintomatologia sono più lievi che nel caso precedente. Fra i fattori di rischio di questa forma di trombosi retinica vi sono l'età (>60 anni), l'ipertensione arteriosa, il diabete e l'aterosclerosi.
Trombosi retinica arteriosa – La trombosi retinica arteriosa è una condizione decisamente grave, fortunatamente piuttosto rara, che causa rapidamente danni irreversibili al tessuto retinico.
Nella stragrande maggioranza dei casi l'occlusione arteriosa ha come causa trombi che si staccano dalle placche aterosclerotiche che si trovano nelle arterie a monte dell'arteria retinica (in particolar modo le carotidi), tant'è che spesso uno dei sintomi degli attacchi transitori ischemici dovuti a placche aterosclerotiche carotidee è la perdita della vista da un occhio, perdita che si verifica in modo improvviso e indolore.
Altre cause di occlusione dell'arteria in questione possono essere il flutter atriale, un innalzamento della pressione sanguigna dell'occhio, neoplasie o patologie endocrine.
La terapia consiste nell'inoculare endovena delle sostanze fibrinolitiche; sfortunatamente, anche quando l'intervento è tempestivo, è molto raro riuscire a scongiurare danni retinici permanenti. Appare quindi ovvio che, come spesso accade, il miglior trattamento è la prevenzione della formazione di placche aterosclerotiche, prevenzione che vede come caposaldo principale un buon stile di vita.
 
 
* Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) è stato un medico e patologo tedesco ed è considerato come uno dei medici più importanti del XIX secolo.
Il suo nome è universalmente legato alla patogenesi della trombosi; è stato lui infatti a descrivere la triade patogenetica della trombosi. Tale descrizione è nota in tutto il mondo come triade di Virchow. Con tale locuzione ci si riferisce ai tre eventi che risultano essere i principali meccanismi predisponenti la trombosi.