La mammografia è uno degli esami consigliati nei piani di prevenzione del tumore al seno. Questo articolo la descrive dettagliatamente. Per chi fosse interessato semplicemente alla valutazione dei benefici, consigliamo di leggere direttamente

Mammografia: conviene?

L'esame

La mammografia si basa sull'acquisizione di un'immagine delle mammelle effettuata ai raggi X, un tipo di radiazione che, nell'intero spettro delle radiazioni elettromagnetiche, si trova nelle bande a più alta energia [da 100 a 100.000 elettronvolt (Unità di misura dell'energia, corrispondente all'energia cinetica acquistata da un elettrone che si muove in un campo elettrico uniforme sotto l'azione della differenza di potenziale di 1 Volt) per fotone]. Lo scopo è quello di identificare le microcalcificazioni all'interno del tessuto della mammella che non siano rilevabili alla sola palpazione. Si è visto infatti che queste formazioni possono essere indizio della presenza di un tumore anche in fase iniziale. Si deve precisare però che esistono anche microcalcificazioni benigne ovvero non correlate alla presenza di un tumore. Inoltre, la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization, WHO) afferma che l'efficacia della mammografia come strumento di diagnosi può essere ridotta da alcuni fattori, come l'età inferiore a 50 anni, la presenza di un seno dal tessuto denso e il non aver mai allattato. Inoltre la WHO afferma nel suo documento di prevenzione del cancro al seno che una mammografia negativa non implica la non esistenza del tumore stesso. Come tutti gli esami di indagine diagnostica, ha una percentuale di falsi negativi e falsi positivi: si stima che una percentuale molto variabile, compresa tra il 30% e il 50% di tutti i tipi di lesione (quindi anche quelle benigne) non sia rilevabile dal radiologo durante l'esame [1]. Inoltre una percentuale dal 10% al 20% costituisce i falsi positivi ovvero una lesione classificata come maligna che poi con successive analisi (generalmente l'esame citologico o istologico) risulta benigna.

I tipi di mammografia

Esistono due tipi di mammografia:

• Mammografia analogica: la più comune, in cui un'immagine viene impressa su lastre come quelle delle normali radiografie.
• Mammografia digitale: l'immagine, invece di essere stampata su lastre, è trasmessa direttamente al computer in tempo reale.

Uno studio del novembre 2005, apparso sul New England Journal of Medicine, mette in evidenza che la mammografia digitale, rispetto a quella analogica, è più precisa, specialmente per le donne giovani (in cui la densità delle mammelle è più elevata) e in quelle meno giovani, ma con un'età comunque inferiore ai 50 anni. Lo studio si basa su un campione di 49.528 donne degli Stati Uniti e del Canada. La maggior efficacia è dovuta alla possibilità, in tempo reale, di effettuare modifiche dell'angolo di visione e dei fattori di ingrandimento, con tecniche proprie dell'elaborazione digitale delle immagini. Tuttavia, alcuni studi hanno evidenziato che l'apporto di tecniche al calcolatore che sono alla base dei programmi che assistono il medico nell'emissione della diagnosi sono ben lontani dall'essere affidabili; le singole microcalcificazioni sono difficilmente osservabili in quanto camuffate dalla struttura del tessuto circostante. Si calcola che circa il 30-50% delle microcalcificazioni rilevate al computer siano attorno a un millimetro di diametro [3].
La dose di radiazioni che investe il corpo è inferiore nel caso delle mammografie digitali che hanno però, come unico svantaggio per i programmi di prevenzione di massa, di avere un costo da 4 a 8 volte superiore rispetto a una mammografia di tipo analogico. Quest'ultimo aspetto può costituire un elemento importante per la scelta del centro ove effettuare il controllo in quanto le radiazioni utilizzate, essendo tra quelle a più alta energia, sono anche quelle più pericolose per i tessuti biologici. Tuttavia in Italia non è ancora in uso, come negli Stati Uniti, un monitoraggio preciso della dose di radiazioni connesse a ogni tipo di esame medico; in alcuni programmi di assistenza medica negli Stati Uniti infatti, viene consegnata a ciascun paziente una tessera sulla quale si annotano la dose di radiazioni assorbite a ogni esame diagnostico effettuato (mammografia, radiografie dentarie o ortopediche, radiografie polmonari, MOC, scintigrafia...) e la data dell'esame.
In assenza di una misura precisa, risulta difficile capire, nell'arco dell'anno, se si sta sottoponendo il proprio corpo a un'esposizione potenzialmente pericolosa di radiazioni ionizzanti. La dose di radiazioni assorbita dalla mammografia è anche dipendente dall'obsolescenza degli strumenti e dalla necessità, spesso per imperizia del personale, di dover ripetere l'esame. Poiché l'esposizione a questo tipo di radiazioni costituisce un fattore di rischio per il tumore al seno (e per molti altri tipi di tumore), occorre avere estrema attenzione nella scelta della struttura presso la quale effettuare il controllo e cercare di affidarsi a strumentazioni moderne e possibilmente di ultima generazione (digitali) manovrate da personale esperto e preparato.
Infine, esistono due tipi di protocollo di indagine della mammografia: mammografia di screening, in cui si acquisiscono due sole proiezioni (inquadrature) delle mammelle, generalmente dal tecnico radiologo senza la presenza del medico e la mammografia clinica, in cui si acquisiscono tutte le inquadrature necessarie, effettuata dal medico e associata a indagine ecografica e alla visita senologica (palpazione clinica effettuata dal medico esperto e non dalla paziente).

Misure precauzionali

L'esame mammografico non richiede particolari misure precauzionali, ma nelle donne in età fertile è consigliabile effettuarlo durante la prima metà del ciclo mestruale; i motivi sono essenzialmente due: durante questa fase si è certi che la donna non è in stato interessante e inoltre il seno presenta minori addensamenti e tensioni, fattori che incidono negativamente sul livello di precisione. L'esame mammografico è altamente sconsigliato durante la gravidanza, in particolar modo nei primi 90 giorni; esiste infatti il rischio concreto di danneggiamenti al feto a causa delle radiazioni emesse dal mammografo. Va da sé che l'esame è sconsigliato anche nel caso in cui non si sia totalmente certi che la donna non sia incinta. L'esame non ha ovviamente controindicazioni di questo tipo nelle donne che non sono più in età fertile.  

Problematiche diagnostiche e grandezza del seno

Non c'è correlazione fra la grandezza del seno e il rischio di ammalarsi di carcinoma mammario. Le dimensioni del seno non creano problemi neppure a livello diagnostico, le maggiori problematiche in questo senso vengono non tanto dalla grandezza quanto dalla densità del tessuto mammario. La densità del seno è maggiore nelle donne giovani ed è per questo motivo che è consigliabile eseguire l'esame mammografico solo dopo una certa età, pena la sensibile riduzione di precisione diagnostica. Le cose cambiano invece a livello preventivo, infatti l'autopalpazione, procedura fondamentale in un serio piano di prevenzione del tumore al seno, perde sicuramente parte della sua efficacia perché, più il seno è grande più risulta difficoltoso scoprire eventuali alterazioni. Le dimensioni del seno hanno poi una certa influenza nella scelta delle modalità di un eventuale intervento chirurgico. Risulta infatti chiaro che, a parità di grandezza della lesione tumorale, vi saranno peggiori conseguenze estetiche in un seno di dimensioni minori.

Mammografia: quando? E quante volte?

A questa domanda si risponde nell'articolo Mammografia: conviene?.
Dai 25 ai 50 anni si raccomanda di effettuare ogni anno l'esame clinico (palpazione del seno) e un'ecografia.
Per le donne dai 50 anni in poi, si raccomandano l'esame clinico e la mammografia su base annuale.
Se vi è una notevole discordanza di pareri sull'utilità della mammografia in soggetti di età inferiore ai 50 anni, si riscontra una maggiore unanimità di consensi nel consigliare l'esame mammografico annuale nelle donne dai 50 anni in poi.
Pur con tutte le limitazioni dovute alla non totale specificità e sensibilità dell'esame, la mammografia resta pur sempre un valido strumento nella prevenzione e nella diagnosi precoce di una delle maggiori cause di morte per tumore della popolazione femminile.
È altresì importante non sottovalutare l'importanza dell'autopalpazione del seno che rimane uno degli strumenti più efficaci nell'individuazione di un tumore mammario nelle prime fasi della sua esistenza.

Bibliografia
[1] Casanova, Di Gesù, Lo Bosco, Vitulano: "Entropy Measures in image classification", in Human and Machine Perception, World Scientific, pagg. 89-103, 2005.
[2] Pisano E, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum J, Acharyya S, Conant E, Fajardo L, Bassett L, D'Orsi C, Jong R, and Rebner M. Diagnostic Performance of Digital versus Film Mammography for Breast Cancer Screening - The Results of the American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST). NEJM.
[3]I. W. Bassel:"Mammographic analysis of calcification", In Radiol. Clin. Amer., 30, pagg. 93-105, 1992.