Il coma è uno stato di profonda incoscienza che può avere origini molto diverse fra loro.
Non è semplice dare una definizione di coma; le definizioni esistenti infatti sono molte, ma nonostante le loro similitudini, raramente sono univoche. Una delle definizioni di coma più utilizzate è quella che lo definisce come uno "stato di non responsività da cui il paziente non può essere risvegliato". Clinicamente, durante il periodo di coma, si registrano una perdita dello stato di coscienza, della sensibilità e della motilità spontanea. Le funzioni vitali sono alterate.
Per certi versi il coma può sembrare simile ad altri stati (sonno, stato vegetativo, morte cerebrale, stato soporoso), ma fra essi e il coma esistono alcune differenze, anche se in alcuni casi può esservi sovrapposizione. Il sonno, per esempio, per quanto profondo esso sia può comunque essere interrotto in qualsivoglia momento, cosa che non può dirsi del coma. Il coma differisce anche dallo stato vegetativo, una condizione in cui il soggetto pur avendo perso le funzioni neurologiche cognitive e la consapevolezza dell'ambiente che lo circonda, rimane pur sempre in possesso di funzioni non-cognitive e mantiene anche il ciclo sonno-veglia. La morte cerebrale è diversa dal coma perché nella prima tutte le funzioni cerebrali sono irreversibilmente cessate; un soggetto può respirare soltanto grazie alla respirazione assistita, cosa che può non verificarsi nel coma. Il coma è infine diverso dallo stato soporoso, una condizione in cui comunque il soggetto, a differenza del coma, rimane in grado, perlomeno a livello istintivo, di rispondere a determinati stimoli.
Le classificazioni del coma sono numerose; qui di seguito riportiamo una delle più pratiche che fa riferimento alla sua "profondità":

• coma vigile (coma di primo grado)
• coma superficiale (coma di secondo grado)
• coma profondo (coma di terzo grado)
• coma irreversibile (coma di quarto grado).

Il coma può durare giorni, settimane, mesi o addirittura anni; il risveglio, quando si verifica, può essere accompagnato da diversi problemi; spesso infatti si possono avere deficit di tipo motorio, sensoriale e cognitivo non sempre reversibili. Il risveglio può avvenire da tutti gli stati di coma tranne il quarto, lo stato di coma irreversibile. La diagnosi di coma irreversibile non viene mai fatta a cuor leggero, viste le implicazioni cliniche, ma anche etiche che essa potrebbe comportare.
Una delle scale più utilizzate per classificare la profondità e la gravità del coma è la cosiddetta Glascow Coma Scale (GCS); la GCS definisce vari gradi di coma che vanno da 3 (il coma profondo) a 15 (soggetto sveglio e cosciente).

Le cause del coma

Le cause del coma possono essere le più svariate; a seconda dei fattori che lo hanno provocato possiamo parlare di coma traumatico, coma infettivo, coma vascolare, coma tumorale, coma epilettico, coma da alterazione della termoregolazione e coma metabolico.
Il coma traumatico è probabilmente la tipologia di coma che si verifica con più frequenza, può essere dovuto a commozione cerebrale o a ematomi di tipo extradurale o di tipo subdurale.
Il coma infettivo può essere dovuto a patologie quali la meningite, l'ascesso cerebrale e le encefalopatie dovute a stati settici.
Il coma vascolare può essere indotta da emorragia subaracnoidea o da emorragia cerebrale, da ictus, da tromboflebite cerebrale o da encefalopatie di tipo ipertensivo.
Si parla invece di coma tumorale nel caso di coma provocati da tumori intra- o extracerebrali (tumore del cervello, tumore del cervelletto, tumori del tronco ecc.).
Il coma epilettico può sopravvenire dopo una crisi epilettica.
Il coma da alterazione della termoregolazione può verificarsi in seguito a ipotermia o, al contrario, dopo un colpo di calore.
Il coma metabolico vede tra le sue cause l'ipossia, l'ischemia cardiaca e quella cerebrale, l'ipoglicemia, le insufficienze epatiche e renali, l'iponatriemia, l'acidosi e l'alcalosi metaboliche respiratorie, l'ipo- e l'ipercalcemia e l'ipo- o l'iperfunzionalità endocrina (ipo- o iperparatiroidismo, morbo di Addison, feocromocitoma ecc.).
Si parla infine di coma tossico riferendosi allo stato di coma dovuto all'ingestione di farmaci o sostanze a effetto sedativo (barbiturici, ipnotici, oppiacei, tranquillanti, alcol etilico ecc.); altre cause di coma tossico possono essere l'avvelenamento da metalli pesanti, cianuro, salicilati ecc.

Diagnosi di coma

QQuando si parla di diagnosi di coma ci si riferisce in particolar modo alla diagnosi della forma di coma; uno degli strumenti più importanti a disposizione dei medici è l'anamnesi che sfortunatamente non può essere ottenuta dal soggetto che versa in uno stato di profonda incoscienza; può quindi essere importante l'aiuto dei familiari o dei soccorritori nel caso di incidenti, gravi infortuni, tentativi di suicidio ecc. La storia patologica del soggetto è importantissima perché come abbiamo visto esistono molte patologie che possono essere cause di coma (diabete, patologie della tiroide, patologie epatiche e renali, epilessia ecc.).
Quando non è possibile avvalersi di tale informazioni l'unico strumento a disposizione è l'esame obiettivo; in caso di coma da causa sconosciuta vi sono infatti alcuni dati obiettivi da valutare che possono facilitare l'orientamento diagnostico, tra questi vi sono il ritmo cardiaco, la pressione arteriosa, il respiro, la temperatura, il cuoio capelluto (ricerca di traumi cranici), alito, lingua, collo, arti e pupille. In alcuni casi possono venire riscontrati poi segni neurologici quali emiparesi ed emiplegia (è il caso per esempio del coma epilettico e del coma ipoglicemico).

La terapia del coma

Il trattamento del coma è sostanzialmente basato sulla rimozione, nei limiti del possibile, delle cause che lo hanno provocato e sul sostegno delle funzioni vitali che risultano compromesse; a quest'ultimo scopo ci si può avvalere di strumenti quali la respirazione artificiale, la terapia cardiotonica, l'idratazione, controllo dell'equilibrio elettrolitico ecc.

Coma: il caso zolpidem

LLo zolpidem (Niotal, Nottern, Stilnox) è il  principio attivo presente nei farmaci indicati per il trattamento a breve termine dell'insonnia. Rientra nella categoria dei farmaci ipnotici non benzodiazepinici.  
In Francia lo zolpidem è stato protagonista di una storia ai limiti dell'incredibile; è la storia di Geneviève, una donna che a seguito di un incidente è piombata in uno stato quasi vegetativo.
La storia ha dell'incredibile perché Geneviève, trascorsi tre anni dal giorno dell'incidente, periodo nel quale ha vissuto nell'incoscienza, si sveglia ormai tutti i giorni e interagische con i suoi familiari come se niente (o quasi) fosse accaduto per poi ripiombare nel suo stato iniziale. La cosa paradossale è che il primo risveglio è avvenuto grazie allo zolpidem, un farmaco che è nato per far dormire coloro che soffrono di insonnia. La prima volta che la donna assunse il farmaco si svegliò dopo circa un quarto d'ora, fu in grado di svolgere alcune normali attività per qualche ora per poi ritornare nel suo stato comatoso.
Inizialmente i medici che seguivano Geneviève erano decisamente scettici, anche se strani effetti dello zolpidem erano già stati registrati in pazienti in stato di coscienza alterato.
Dopo l'iniziale scetticismo però i medici hanno dovuto iniziare a ricredersi; questo è avvenuto dopo che erano state osservate le lastre dell'attività cerebrale di Geneviève dopo l'assunzione di zolpidem e quelle dopo l'assunzione di un placebo. Dopo che Geneviève aveva ricevuto lo zolpidem le lastre mostravano un'attività cerebrale in una zona del cervello dove prima non veniva registrata. Questa zona cerebrale corrisponde a un circuito di neuroni noto per la sua implicazione nella motivazione.
Quando Geneviève è sveglia non mancano certo i problemi; a volte è confusa e i suoi ricordi vanno e vengono, ma è capace di discutere con cognizione di causa e di svolgere molte attività in modo normale. I dosaggi che la tengono "legata" al mondo "reale" variano a seconda delle giornate.
Le motivazioni per cui lo zolpidem agisce in modo così paradossale non sono note, ma secondo gli scienziati vale sicuramente la pena di indagare in tal senso perché si potrebbe arrivare a un perfezionamento degli effetti di quelle che qualcuno ha pittorescamente definito come le pillole di Lazzaro.