La cirrosi epatica è una patologia a carattere cronico che colpisce il fegato; questa grave malattia ha un andamento lento e progressivo. Le cellule sane del fegato colpito da cirrosi epatica vengono danneggiate e sostituite da tessuto cicatriziale (questa degenerazione dei tessuti è detta fibrosi), con la comparsa di noduli; la conseguenza è che si perdono i rapporti normali fra i gruppi di cellule e si ha un'alterazione del flusso del sangue all'interno di questo importante organo.
L'alterazione della struttura indotta dalla cirrosi epatica impedisce al fegato di svolgere i suoi compiti abituali; com'è noto, questo importante organo ha un ruolo fondamentale sia nella digestione degli alimenti, sia nel metabolismo dei farmaci sia nella produzione di proteine, anche quelle coinvolte nella coagulazione del sangue.
In Italia si valuta che le persone colpite da cirrosi epatica siano circa un milione. Il 3-4% di pazienti ogni anno sviluppa il cancro del fegato.

Le cause della cirrosi epatica

Le cause della cirrosi epatica sono numerose e possono essere molto diverse fra loro.
I principali responsabili dell'insorgenza di cirrosi epatica sono i virus dell'epatite B e dell'epatite C; queste due forme di epatite sono molto diffuse, sia in Europa che negli altri continenti. Nel nostro Paese, l'epatite C risulta essere la principale causa dell'insorgenza di cirrosi epatica.
Altre forme di epatite che possono essere causa di cirrosi epatica sono l'epatite D e l'epatite attiva cronica autoimmune.
Altra causa importantissima di cirrosi epatica è anche l'abuso di sostanze alcoliche; si stima che circa il 50% dei casi di cirrosi epatica sia da imputare all'etilismo.
La cirrosi biliare primitiva (che trattiamo a parte più avanti) così come altre patologie a carico dei dotti biliari rientrano fra le cause di cirrosi epatica.
In alcuni casi la cirrosi epatica può essere originata dall'assunzione di farmaci; l'evenienza è abbastanza rara, ma le probabilità non sono comunque nulle.
Altra causa di cirrosi epatica può essere l'ostruzione del deflusso venoso dell'organo epatico; tale ostruzione si verifica nel caso di patologie quali la sindrome di Budd-Chiari e la pericardite ostruttiva.
L'emocromatosi, il morbo di Wilson, il diabete mellito ecc. sono altre patologie che possono causare cirrosi epatica.

Cirrosi epatica: i sintomi

La sintomatologia della cirrosi epatica è estremamente variegata. Inizialmente la patologia può essere asintomatica e spesso la sua presenza viene sospetta in seguito ad analisi cliniche di routine o effettuate con altre motivazioni.
Man mano che la patologia progredisce, il soggetto può avvertire astenia, riduzione del senso di fame, dimagramento, nausea ecc.
Quando la cirrosi epatica si trova in una fase più avanzata i sintomi iniziano a farsi importanti; possono quindi manifestarsi ascite, ittero, splenomegalia, ematemesi, encefalopatia, alterazioni cutanee, perdita muscolare, ingrossamento delle mammelle negli uomini, atrofia testicolare, alterazione del gusto, riduzione dell'olfatto, ulcere peptiche, ipertensione portale ecc.

Cirrosi epatica: diagnosi, effetti e terapie

Qualora un esame clinico faccia sospettare la presenza di epatica, la conferma diagnostica può essere ricercata con le analisi del sangue. Si può ricorrere anche all'ecografia, alla TAC e, talvolta, a una biopsia epatica che potrebbe, in alcuni casi, fornire importanti informazioni sulle cause che hanno indotto la patologia.
Oltre alle alterazioni di transaminasi e gamma-GT, gli esami di laboratorio possono evidenziare valori alterati di bilirubina, albumina, piastrine e fattori della coagulazione.
I danni al fegato indotti dalla cirrosi epatica non sono reversibili, tuttavia le terapie possono alleviare e controllare i sintomi. I rimedi più comuni sono i diuretici (contro la ritenzione idrica), le vitamine e i sali minerali, l'attenzione a un'alimentazione adeguata, i lassativi, il propranolo (nei pazienti colpiti da emorragie). Inoltre, nel caso delle emorragie attualmente si può intervenire con grande efficacia; nei malati si ha uno stato di ipertensione della vena porta e il sangue viene deviato nelle vene esofagee, che si dilatano, vengono erose dai succhi acidi dello stomaco e infine provocano l'emorragia, che può essere però bloccata con iniezioni di liquido sclerosante o con legature elastiche. L'ipertensione della vena porta può essere inoltre curata con una terapia farmacologica (beta-bloccanti) o chirurgica (stent intraepatico).
Solo il 30% dei pazienti sopravvive più di 5 anni dopo la diagnosi. La soluzione definitiva è rappresentata dal trapianto del fegato; in Italia i tempi di attesa attualmente sono intorno a un anno, con ottime percentuali di successo.

Un'altra forma di cirrosi: la cirrosi biliare primitiva

La cirrosi biliare primitiva è una patologia a eziologia sconosciuta che si caratterizza sia per la presenza di una colestasi (stasi con flusso retrogrado della bile verso il sangue) di tipo cronico sia per la distruzione progressiva delle vie biliari intraepatiche.  
Come detto, le cause della cirrosi biliare sono sconosciute; si ipotizza che siano coinvolti fenomeni di tipo immunitario; la distruzione delle cellule che delimitano i dotti biliari sarebbero attaccate e successivamente distrutte dai linfociti in quanto riconoscerebbero come estranei gli antigeni che si trovano sulla superficie di tali dotti.
La cirrosi biliare è una patologia relativamente diffusa; spesso viene scoperta in modo casuale grazie a esami di laboratorio eseguiti per controlli di routine o per altri motivi, similimente a quanto accade con la cirrosi epatica.
La cirrosi biliare colpisce entrambi i sessi, ma, come accade spesso in caso di patologie autoimmunitarie, è prevalente nel sesso femminile; infatti, i soggetti maggiormente interessati da questo tipo di patologia sono le donne adulte tra i 40 e i 60 anni di età.

I sintomi della cirrosi biliare primitiva

Inizialmente la cirrosi biliare primitiva è asintomatica; in seguito compaiono prurito (causato probabilmente dal fatto che i sali biliari si depositano a livello cutaneo) e ittero. Sintomi frequenti sono inoltre, l'astenia e l'epatomegalia; altri sintomi sono febbricola serotina (rialzo della temperatura di modesta entità nel corso delle ore serali) splenomegalia, sindrome sicca, xantelasmi, dolenzia al quadrante superiore destro dell'addome ecc. Nelle fasi più avanzate della patologia può comparire diarrea a feci untuose (steatorrea) provocata dalla ridotta produzione di bile, riduzione che è causa di un malassorbimento intestinale dei lipidi. Dal momento che, per le stesse ragioni, si verifica un malassorbimento delle vitamine liposolubili (come, per esempio, la vitamina A, la vitamina D, la vitamina E e la vitamina K) si hanno segni di carenza vitaminica (si vedano le relative voci per approfondimenti). Un cenno particolare va all'osteoporosi, una condizione spesso presente considerando il fatto che la malattia provoca un ridotto assorbimento della vitamina D, senza contare il fatto che molti dei soggetti coinvolti sono donne nel periodo della menopausa.
Nella fase terminale della patologia si hanno segni di insufficienza epatica e di ipertensione portale.

Diagnosi e prognosi di cirrosi biliare primitiva

In circa il 50% dei soggetti affetti da cirrosi biliare primitiva, la diagnosi arriva, come accennato in precedenza, in modo casuale; generalmente si rilevano livelli anomali di transaminasi, ma soprattutto di gamma-GT e fosfatasi alcalina.
Nelle fasi iniziali della patologia sia la bilirubina che l'albumina sieriche sono spesso nel range di normalità. Gli anticorpi anti-mitocondri (AMA) risultano positivi nella stragrande maggioranza dei casi (95% dei casi circa).
La diagnosi viene posta quando sono presenti almeno due dei tre criteri che seguono:

• positività per anticorpi anti-mitocondri
• persistenza per oltre un semestre di alti valori di fosfatasi alcalina
• biopsia epatica compatibile.

In alcuni casi di cirrosi biliare è possibile riscontrare la presenza di anticorpi anti-nucleo (ANA); questa condizione si verifica soprattutto in quei casi in cui non si ha positività agli anticorpi anti-mitocondrio (si parla in questo caso di colangite autoimmune).
Dal punto di vista istologico il danno provocato dalla cirrosi biliare primitiva viene suddiviso in quattro stadi:

• I stadio: presenza di infiltrato infiammatorio portale associato a danneggiamento dei dotti biliari; spesso presente la formazione di granulomi
• II stadio: presenza di infiammazione e/o fibrosi periportali; si ha una progressiva scomparsa dei dotti biliari che vengono sostituiti da tessuto fibroso
• III stadio: espansione dei setti fibrosi con eventuale presenza di fenomeni di tipo infiammatorio
• IV stadio: franca cirrosi, fibrosi diffusa, alterazione dell'architettura e rigenerazione nodulare.

Il decorso della cirrosi biliare primitiva è sì progressivo, ma alquanto variabile. Per diversi anni la patologia non interferisce con la qualità della vita; i soggetti asintomatici sviluppano generalmente la sintomatologia in un periodo variabile dai 2 ai 7 anni circa. Una progressione lenta della patologia indica generalmente un lungo periodo di sopravvivenza; esiste comunque molta variabilità; vi sono infatti persone che presentano una blanda sintomatologia anche per periodi molto lunghi (10-15 anni circa), mentre altri accusano forti peggioramenti in periodi decisamente più brevi (dai 3 ai 5 anni circa).
Un innalzamento dei livelli di bilirubina, alterazioni istologiche di rilievo e l'associazione con patologie a carattere autoimmune indicano una prognosi a esito infausto. Nei casi in cui i livelli di bilirubina siano >6 mg/dl la sopravvivenza è generalmente inferiore ai due anni. Nella fase terminale si hanno, come accennato, ipertensione portale, ascite, insufficienza epatica, insufficienza renale, varici esofagee ecc., tutti sintomi riscontrabili anche in altre forme di cirrosi.

Cirrosi biliare primitiva: il trattamento

Non esiste un trattamento specifico per la cirrosi biliare primitiva.
La terapia farmacologica è essenzialmente basata sull'assunzione dell'acido ursodesossicolico (UDCA) in alte dosi; l'UDCA è un efficace coleretico e antinfiammatorio; in molti casi l'acido ursodesossicolico è in grado di ridurre i marcatori patologici in modo abbastanza rapido e inoltre, secondo quanto affermato da diversi studi clinici, sembra mostrare una certa efficacia nel rallentamento della progressione della patologia con conseguente aumento del periodo di sopravvivenza. Un altro farmaco che viene impiegato per trattare il prurito è la colestiramina (dosi variabili dai 6 ai 12 g pro die). Le carenze vitaminiche vengono trattate con il ricorso a integratori. Per il trattamento dell'osteoporosi vengono spesso prescritti estrogeni. 
In caso di cirrosi biliare è opportuno adottare un buon stile di vita (eliminazione dalla dieta di sostanze alcoliche, moderazione nell'utilizzo del sale, mantenere un corretto peso corporeo, assumere farmaci soltanto quando è veramente necessario, ecc.). Può inoltre essere opportuno considerare l'eventualità di vaccinazioni anti-epatite.
Talvolta vengono prescritti farmaci ad azione immunosoppressiva, ma i risultati fin qui ottenuti non sembrano particolarmente soddisfacenti.
Per trattare l'astenia viene spesso prescritto il modafinil, un farmaco ad azione stimolante.
Quando la cirrosi biliare è nel suo stadio terminale è necessario prendere in considerazione, come nel caso della cirrosi epatica, l'eventualità di un trapianto di fegato.