Diabete - Termine generico con il quale ci si può riferire a patologie decisamente diverse fra loro che, anche se in alcuni casi presentano sintomatologia simile, sono caratterizzate da eziologia e patogenesi indipendenti.
Sono forme di diabete il diabete mellito e il diabete insipido. Il diabete insipido può essere centrale oppure nefrogeno (anche renale).
Generalmente, nel parlare comune, il termine diabete a sé stante sta per diabete mellito che è la tipologia di diabete che si presenta con maggiore frequenza. Il diabete insipido infatti è una patologia abbastanza rara.
In questo articolo tratteremo sia il diabete mellito che il diabete insipido con un occhio di riguardo però al primo che, come detto, è la patologia che interessa il maggior numero di persone.
Il diabete mellito è una patologia metabolica caratterizzata dalla presenza di iperglicemia*; quest'ultima condizione può essere dovuta a una riduzione della secrezione di insulina da parte dell'organo pancreatico oppure dalla combinazione della riduzione della secrezione insulinica e della resistenza dei tessuti periferici all'insulina. Com'è noto, l'insulina è uno degli ormoni che regolano i livelli ematici di glucosio (l'altro è il glucagone); la sua azione è ipoglicemizzante e se la sua secrezione è ridotta, il glucosio si accumula nel circolo sanguigno provocando una condizione di iperglicemia.

Diabete mellito: alcune premesse fondamentali

Una delle principali forme di energia per il corpo umano sono i carboidrati (altre fonti sono i lipidi e le proteine); uno dei carboidrati fondamentali per il nostro organismo è il glucosio, normalmente presente nel torrente ematico (la concentrazione di glucosio nel sangue viene detta glicemia); esso viene fornito all'organismo grazie agli alimenti introdotti; per utilizzare il glucosio come fonte energetica è necessaria la presenza di insulina, un ormone proteico secreto dalle cellule beta delle isole di Langerhans (strutture endocrine del pancreas costituite da cinque tipi di cellule: alfa, beta, delta, PP ed epsilon). Tra le molteplici funzioni di questo ormone c'è quella di fungere da trasportatore dei glicidi ai tessuti; in parole povere: l'insulina fa sì che il glucosio penetri all'interno delle cellule; qui sarà utilizzato o stoccato. Durante l'introduzione di alimenti il glucosio viene prima assorbito e poi riversato nel torrente ematico; ciò provoca un innalzamento dei livelli glicemici oltre i valori normali; il ripristino di tali valori entro il range di normalità è deputato all'insulina; se ciò non avviene si instaura una condizione di iperglicemia e una parte dei carboidrati in eccesso viene escreta per via renale tramite le urine (spesso, infatti, nei diabetici, si ha glicosuria). In un soggetto affetto da diabete i rialzi glicemici sono presenti non solo dopo i pasti (glicemia postprandiale), ma anche a digiuno.

Diabete mellito: le tipologie

I pazienti affetti da diabete mellito vengono di solito suddivisi in due classi per le quali si usano numeri arabi (1 e 2) e non più romani [I e II; la vecchia distinzione fra insulinodipendenti, IDDM, tipo I, e non-insulinodipendenti, NIDDM, tipo II, fu modificata nel 1997 dalla American Diabetes Association (ADA) sostituendo la classificazione che era in uso dal 1979]. Vediamo la situazione completa.  
Diabete mellito di tipo 1 - Caratterizzato dalla distruzione delle betacellule.
Porta a un'insulino-deficienza assoluta.
Ha due forme:

• Diabete Mellito Immuno-Mediato (Immune-Mediated Diabetes Mellitus): causato da una distruzione mediata autoimmune delle beta cellule del pancreas
• Diabete Mellito Idiopatico (Idiopathic Diabetes Mellitus): causa sconosciuta.

Diabete mellito di tipo 2 - Causato da insulino-resistenza con possibile relativa (anziché assoluta) insulino-deficienza.
Varia da un'insulino-resistenza predominante con un'insulino-deficienza relativa a un'insulino-deficienza predominante con qualche insulino-resistenza.
Alterata omeostasi glicemica (IGH) - Stato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica normale e diabete. Fattore di rischio per il diabete e malattie cardiovascolari.

• Alterata Glicemia a Digiuno (IFG: Impaired Fasting Glucose) - Glicemia a digiuno superiore alla norma, ma non patologica.
• Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT: Impaired Glucose Tolerance) - Glicemia superiore alla norma, ma non patologica, a seguito della somministrazioni di 75 g di glucosio.

Diabete mellito gestazionale (GDM) - Intolleranza al glucosio in gravidanza.
Diabete causato da altre eziologie identificabili:

• difetti genetici della funzione delle cellule beta
• difetti genetici dell'azione dell'insulina
• disturbi del pancreas esocrino (cancro del pancreas, cisti fibrosa, pancreatite ecc.)
• endocrinopatie (morbo di Cushing)
• indotto da farmaci o agenti chimici (steroidi)
• infezione (rubella, Coxsackie, CMV ecc.)
• forme non comuni di diabete immuno-correlato
• altre sindromi genetiche.

Diabete mellito: la diagnosi

Basandosi sui nuovi criteri, la diagnosi di diabete mellito può essere stabilita basandosi su uno dei seguenti parametri:

• sintomi di diabete più una rilevazione casuale di glicemia superiore o uguale a 200 mg/dl
• glicemia a digiuno superiore o uguale a 126 mg/dl
• glicemia a due ore durante l'OGTT (Oral Glucose Tolerance Test o tolleranza al glucosio, anche test da carico orale di glucosio) superiore od uguale a 200 mg/dl.

Rispetto ai criteri precedenti, le variazioni relativamente alla diagnosi sono relative agli ultimi due punti; nel caso 2, il valore della glicemia non era 126 mg/dl, ma 140 mg/dl. Nel caso 3, precedentemente il valore alterato doveva essere confermato da un altro test.
La diagnosi di alterata tolleranza al glucosio (IGT) viene posta quando la glicemia a digiuno è minore di 126 mg/dl e la glicemia a due ore durante l'OGTT è superiore o uguale a 140 mg/dl e minore di 200 mg/dl.
La diagnosi per l'alterata glicemia a digiuno (IFP) viene posta con una glicemia a digiuno superiore o uguale a 110 mg/dl, ma minore di 126 mg/dl.
Per valutare la presenza di diabete gestazionale si ricorre al già citato test da carico orale di glucosio (OGTT), test che è spiegato in dettaglio nel nostro articolo Glicemia.

I sintomi e le complicanze del diabete mellito

Nel diabete mellito di tipo 1 la sintomatologia è rappresentata da poliuria (aumento oltre il livello di normalità, relativamente all'età del soggetto, della quantità di urina emessa nel corso delle 24 ore), polidipsia (condizione caratterizzata da uno stato di sete intensa che porta il soggetto a ingerire notevoli quantità di liquidi), polifagia (notevole aumento dell'appetito), calo ponderale, iperglicemia e glicosuria.
Spesso la sintomatologia insorge in modo molto rapido e il soggetto può essere costretto al ricovero in una struttura sanitaria allo scopo di evitare l'insorgere di chetoacidosi diabetica, una complicanza dovuta all'incremento della produzione dei corpi chetonici.
La sintomatologia nel diabete mellito di tipo 2 è meno evidente di quella del diabete di tipo 1; spesso infatti il diabete di tipo 2 viene diagnosticato in seguito a esami di laboratorio di routine; la patologia infatti ha tempi di instaurazione decisamente lenti e prima che l'iperglicemia e la glicosuria siano manifeste trascorre molto tempo. Talvolta il diabete mellito di tipo 2 viene diagnosticato in seguito a controlli effettuati relativamente a una o più complicanze diabetiche.
Tra le complicanze di più comune riscontro nel diabete troviamo l'aterosclerosi, la retinopatia diabetica, la nefropatia diabetica, la neuropatia diabetica, l'ulcera diabetica; c'è spesso inoltre un aumento della suscettibilità alle infezioni (cistiti, vaginiti ecc.).

Diabete mellito: la terapia

I soggetti affetti da diabete di tipo 1 devono sottoporsi costantemente alla terapia insulinica e comprendono generalmente soggetti giovani, nei quali la malattia insorge bruscamente a causa di un'infezione virale pancreatica. Quelli soggetti al tipo 2 possono invece essere curati con farmaci antidiabetici più blandi e includono tutti quei pazienti, generalmente di media età e con parenti di primo grado già affetti da diabete mellito, in cui la patologia ha uno sviluppo graduale. Il diabete mellito del secondo tipo (diabete dell'adulto) rappresenta il 95% di tutti i casi di diabete. Colpisce il 2% della popolazione e un altro 1% non sa di esserne affetto, in quanto spesso non dà sintomi (una glicemia di 110 mg/dl è sospetta, mentre un valore sopra i 126 mg/dl (7 mmol/l) è sicuramente da considerare con attenzione). Purtroppo all'iperglicemia spesso si affiancano colesterolo totale elevato (e colesterolo HDL scarso, cioè un quadro di dislipidemia) e ipertensione arteriosa con evoluzione verso arteriosclerosi e rischio d'infarto, ictus cerebrale, gangrena dei piedi, problemi oculari e renali. Nel trattamento del diabete mellito, i farmaci antidiabetici e l'insulina devono essere associati a una dieta molto rigida, caratterizzata dalla quasi totale assenza di zuccheri e bevande alcoliche, e all'esercizio fisico (walking o corsa blanda). Si stanno studiando farmaci ipoglicemizzanti che contrastano la resistenza all'insulina (metformina o i recenti glitazoni), che stimolano la produzione di insulina (netaglinide e repaglinide) e insuline ad azione ritardata (glargine) che assicurino un assorbimento omogeneo nelle ventiquattro ore.
Diabete di tipo 2 – Una riflessione - È sbagliato considerare, come spesso si fa, il diabete come una malattia solamente ereditaria: il diabete di tipo 2 può colpire tutti a causa di uno scorretto stile di vita. È la forma che può essere controllata e prevenuta con una regolare attività fisica e con la dieta. Infatti molti obesi presentano il quadro dell'insulino-resistenza: iperinsulinemia e scarso controllo della glicemia. Un tale quadro può evolvere verso il diabete di tipo 2. Cosa serve? Innanzitutto una dieta bilanciata che consenta di avere un peso corporeo corretto, senza abusare di carboidrati (una percentuale di carboidrati vicina al 70% è tipica di molte diete) e in secondo luogo un'attività sportiva che aumenti la sensibilità all'insulina, riducendo l'insulinemia a riposo e un calo della risposta insulinemica con assunzione di carboidrati. In sostanza occorre riportare l'organismo in condizioni di efficienza fisica e alimentare per riportare il funzionamento del meccanismo dell'insulina entro la normalità.
Diabete e obesità - I ricercatori della University of Pennsylvania School of Medicine hanno scoperto una proteina (battezzata resistin) prodotta dalle cellule adipose che è in grado di resistere all'insulina, l'ormone che consente l'utilizzo dei carboidrati. Questa resistenza ostacola l'azione dell'insulina in alcuni tessuti, tra cui i muscoli e il fegato. L'esperimento è stato condotto su topi diabetici e obesi. Poiché nel diabete di tipo 2 (insulinoresistente) si ha un'elevata insulinemia contemporaneamente a un'alta glicemia (livello di zucchero nel sangue) proprio perché l'insulina non riesce a svolgere correttamente il proprio compito, la scoperta consente di legare ancora una volta l'obesità al diabete di tipo 2 e pone le premesse per la produzione di nuovi farmaci (se ovviamente nell'uomo si confermerà l'azione della proteina).

Il diabete insipido

Il diabete insipido è una patologia abbastanza rara caratterizzata dalla presenza di poliuria (urine abbondanti) e da una ridotta capacità del rene nel concentrare le urine e quindi di eliminare la maggior densità di soluti.
Il diabete insipido può essere centrale o nefrogenico (anche renale).
Il diabete insipido centrale è più frequente del diabete nefrogenico; esso può essere idiopatico (circa il 33% dei casi) oppure secondario (circa il 67% dei casi).
Il diabete insipido nefrogenico può essere di tipo congenito (ne esistono due varianti: diabete insipido nefrogenico recessivo legato al cromosoma X e diabete insipido nefrogenico autosomico recessivo) oppure di tipo acquisito, legato cioè ad affezioni secondarie, a danni tubulari, a ipopotassiemia, a ipercalcemia, a farmaci ecc.
In caso di diabete insipido centrale si ha la totale mancanza dell'ADH (noto anche come ormone antidiuretico o anche come vasopressina) oppure si ha una sua carenza, che può essere più o meno marcata, legata ad alterazioni ipotalamiche. Se l'organismo non produce assolutamente ADH il soggetto può arrivare a perdere una quantità di urine pari a circa 20 litri al giorno con il conseguente rischio di grave disidratazione. Se la carenza produttiva di ADH non è particolarmente marcata, l'aumento della diuresi può essere notevole, ma non così grave da far correre il rischio di disidratazione (2-3 litri oltre la norma). Le cause alla base del diabete insipido centrale possono essere relative ad alterazioni di tipo anatomico dell'ipotalamo oppure dell'ipofisi a causa di neoplasie, di patologie infettive oppure degenerative. In alcuni casi la responsabilità è da attribuirsi a quei traumi interessanti la scatola cranica che possono provocare danneggiamenti a livello dei nuclei delle cellule nervose con conseguente riduzione della produzione di ADH.
A differenza di quanto accade nel diabete insipido centrale, nel diabete insipido nefrogenico non vi sono problemi a livello di produzione dell'ADH; il problema risiede nel fatto che tale ormone non è efficace a livello renale; la causa in questo caso è da ricercarsi in un'alterazione del rene.
Come accennato inizialmente, il diabete insipido nefrogenico può essere di tipo congenito oppure di tipo acquisito. Le forme di diabete insipido nefrogenico di tipo congenito rappresentano circa il 10% dei casi, mentre le altre forme rappresentano la rimanente casistica.
Dal punto di vista prettamente clinico le forme acquisite sono generalmente meno severe.

Manifestazioni del diabete insipido

Sono tre le manifestazioni principali del diabete insipido:

• poliuria
• polidipsia
• disidratazione.

Con il termine poliuria si indica l'aumento della diuresi, con polidipsia si indica invece l'aumento della sete (una forma di compensazione relativa alla perdita dei liquidi). La disidratazione si manifesta con secchezza cutanea, secchezza delle mucose, della lingua, occhi infossati ecc.
Se la disidratazione è particolarmente severa è possibile il verificarsi di sofferenza cerebrale o a carico di altri organi con conseguenti difficoltà nella coordinazione, alterazioni comportamentali e rallentamento di tipo psicomotorio.

Diagnosi di diabete insipido

La diagnosi di diabete insipido non è banale dal momento che la sintomatologia può essere molto simile a quella di altre patologie, in primis il diabete mellito e la polidipsia primaria; quest'ultima è un comportamento di tipo psicotico che spinge il soggetto a consumare eccessive quantità di liquidi con la logica conseguenza di una diuresi notevolmente aumentata. In primis è quindi necessario procedere con l'esclusione della presenza di queste due patologie.
Sarà poi necessario verificare l'eventuale presenza di problemi a carico del rene (insufficienza renale, patologie dei tubuli) che possono compromettere i delicati meccanismi di riassorbimento dei liquidi.
Una modificazione della produzione di ADH può essere inoltre dovuta all'assunzione di particolari farmaci (il litio per esempio). Vi sono poi alcuni farmaci utilizzati nel trattamento dell'ipertensione arteriosa (diuretici tiazidici) che possono provocare una perdita di potassio a livello renale modificando di conseguenza la sensibilità dei recettori di vasopressina e provocando una diuresi aumentata.
Per la diagnosi di diabete insipido si può procedere verificando innanzitutto la presenza di diuresi elevata; sarà poi necessario eseguire un esame del sangue utile a valutare la concentrazione ematica di elettroliti (osmolarità plasmatica); il terzo passo consiste nell'eseguire un esame dell'urina valutando la concentrazione delle sostanze in essa disciolte (osmolarità urinaria).
Il quarto passo consiste nella valutazione del dosaggio ematico dell'ADH.
A questo punto è necessario effettuare il confronto dei vari esami; un elevato valore di osmolarità plasmatica indica un deficit di acqua nel sangue e fa prevedere un'elevata osmolarità urinaria; se questa invece è bassa si può presupporre che il soggetto sia affetto da diabete insipido.
Se i passi diagnostici sopracitati non sono sufficienti a stabilire con certezza la diagnosi di diabete insipido è possibile ricorrere ad altri test quali il test della disidratazione e quello per la verifica della risposta dell'ADH.

Trattamento del diabete insipido

Una volta giunti alla diagnosi di diabete insipido è necessario impostare una strategia di trattamento. In linea generale il diabete insipido è una malattia che può essere tranquillamente curata e il soggetto può condurre un'esistenza normale; le precauzioni di prendere sono quelle di avere sempre a disposizione i farmaci necessari al trattamento (potrebbero per esempio esserci problemi nel caso di viaggi di una certa durata in Paesi in cui il reperimento di determinati farmaci può non essere agevole) e anche di evitare situazioni che possano essere causa di notevoli perdite di liquidi (attività sportive ad alta intensità praticate quando la temperatura esterna è particolarmente elevata).
La terapia del diabete insipido viene impostata in base alla forma della patologia; nel caso di diabete insipido centrale la terapia consiste nella somministrazione di ADH naturale oppure di un suo derivato potenziato, ovvero la desmopressina, un principio che è gravato da minori effetti collaterali. Detto farmaco può essere somministrato oralmente oppure tramite iniezioni intramuscolari o anche tramite spray nasale.
In caso di diabete nefrogenico è necessario utilizzare preparati farmaceutici che agiscono modificando la diuresi; spesso, per quanto possa sembrare paradossale, vengono prescritti farmaci diuretici quali a idroclorotiazide e l'amiloride che, in caso di diabete insipido, agiscono riducendo la diuresi invece di favorirla.

 
* Si parla di iperglicemia quando i livelli di glucosio ematico superano i limiti dell'intervallo di normalità (65-110 mg/dl).