Secondo quanto viene riportato dalla letteratura medica, il primo intervento di chirurgia refrattiva è datato 1885; in quell'anno infatti, l'oftalmologo norvegese Hjalmar August Schiøtz trattò chirurgicamente un paziente di trentatré anni per correggere un astigmatismo corneale di 19,5 diottrie causato da un precedente intervento di rimozione di un cristallino affetto da cataratta. Tuttavia, Schiøtz non dette seguito alla sua intuizione. A questo primo pionieristico intervento ne seguirono altri a opera dello statunitense William Horatio Bates (l'ideatore del metodo che porta appunto il suo nome; si consulti per approfondimenti il nostro articolo a esso dedicato: Il metodo Bates) e degli olandesi D. Faber e Leendert Jan Lans; fu quest'ultimo a compiere per primo studi sistematici sulla chirurgia refrattiva. Un decisivo passo in avanti nel campo di questa particolare tecnica chirurgica lo si deve a un medico giapponese, Tsutomu Sato, le cui tecniche furono poi riprese e migliorate dal famoso oftalmologo russo Sviatoslav Fyodorov. Da allora le tecniche di chirurgia refrattiva sono in continuo e costante miglioramento. La principale svolta tecnica nella chirurgia dei difetti refrattivi è avvenuta con l'introduzione del laser; questa innovazione ha permesso interventi meno invasivi e ha diminuito drasticamente i tempi di recupero dopo l'operazione. La chirurgia refrattiva migliora i vizi refrattivi intervenendo a livello di:

• rimodellamento corneale
• refrazione.

Le tecniche di rimodellamento corneale sono:

• cheratectomia fotorefrattiva (LASEK, PRK)
• laser in situ cheratomileusi (LASIK)
• cheratoplastica termica LASER (LTK)
• cheratotomia refrattiva foto astigmatica (PARK)
• anelli intrastromali periferici
• cheratofachia.

Le tecniche che agiscono sulla refrazione sono:

• lenti per fachici in camera anteriore (ormai in disuso)
• lenti a supporto irideo periferico in camera anteriore
• lenti intraoculari (IOL) da camera posteriore rigide e morbide.

I difetti refrattivi (ametropie)

I difetti refrattivi (anche ametropie) sono i seguenti:

• astigmatismo
• ipermetropia
• miopia.

Varie fonti classificano come difetto refrattivo anche la presbiopia, ma, recentemente, secondo criteri più moderni, tale difetto visivo viene catalogato fra i disturbi dell'accomodazione e non fra quelli refrattivi. Altre fonti considerano come difetto refrattivo anche l'anisometropia; in realtà l'anisometropia non è un difetto bensì la condizione per cui i due occhi presentano un grado di refrazione diversa l'uno dall'altro. Si può quindi parlare di anisometropia quando un occhio è normale (occhio emmetrope) e l'altro presenta un disturbo refrattivo (occhio ametrope) oppure quando un occhio presenta un grado (o un tipo) di ametropia differente nei due occhi. La condizione di anisometropia è particolarmente frequente dal momento che non sono altissime le probabilità che entrambi gli occhi abbiano lo stesso grado di refrazione.
Per informazioni dettagliate sui singoli difetti refrattivi rimandiamo alla lettura dei vari articoli (miopia, presbiopia, ipermetropia ecc.).
La chirurgia refrattiva è particolarmente indicata quindi nei casi di astigmatismo, ipermetropia e miopia. Negli Stati Uniti, una tecnica di chirurgia refrattiva viene approvata dalla FDA (Food and Drug Administration) se vengono soddisfatti determinati criteri secondo i quali la tecnica in questione deve garantire:

• acuità visiva di 20/20 nel 60% dei casi
• acuità visiva di 20/25 nel 75% dei casi
• acuita visiva >20/40 nel 90% dei casi
• perdita di 2 o più linee di acuità visiva corretta <5% dei casi.

Allo stato attuale, i criteri sopracitati vengono ampiamente soddisfatti dalle due tecniche di chirurgia refrattiva più utilizzate ovvero la LASIK e la PRK.

LASIK e PRK

Alcuni anni fa, il ricorso alla chirurgia refrattiva veniva suggerito quando il soggetto era affetto da anisometropia di grado elevato oppure quando si presentava intolleranza alle lenti a contatto e non c'era alcuna possibilità di correggere in modo adeguato il difetto visivo ricorrendo agli occhiali; oggi invece non è infrequente ricorrere alle moderne tecniche chirurgiche anche si è in presenza di difetti visivi lievi o addirittura di lievissima entità. Le motivazioni sono le più disparate, si va da quelle estetiche a quelle legate a particolari esigenze lavorative ecc.
Come accennato nel paragrafo precedente, le tecniche chirurgiche più utilizzate attualmente sono la LASIK (Laser Assisted In-Situ Keratomileusis, laser in situ cheratomileusi) e la PRK (Photorefractive Keratectomy, cheratectomia fotorefrattiva).
Il laser a eccimeri – Il laser a eccimeri (eccimero = dimero eccitato) è uno strumento che produce un fascio di luce laser nella lunghezza d'onda di 193 nm (nanometri) ovvero nel campo degli ultravioletti. Viene generalmente usato in chirurgia refrattiva e per la produzione di semiconduttori.
I laser a eccimeri usati in oftalmologia sono strumenti ad altissima precisione che, controllati attraverso un computer,  sostituiscono la mano del chirurgo e permettono l'ablazione di microscopiche porzioni di tessuto. Uno dei più grandi vantaggi dei laser a eccimeri è il fatto che il tessuto che circonda la parte oggetto dell'intervento chirurgico non viene assolutamente danneggiato. L'evoluzione tecnica di tali macchinari è in costante progresso tanto che i modelli di ultima generazione sono caratterizzati da accessori come l'Eye-tracker attivo (uno strumento che, compensando i micromovimenti oculari,  consente di trattare il paziente senza interruzioni dovute a questi ultimi) e l'OPD (un sofisticatissimo strumento che, gestito da apposito software, fornisce oltre alla mappa tomografica dell'occhio anche una mappa  aberrometrica e una mappa refrattiva consentendo di eseguire la cosiddetta ablazione personalizzata nota anche come customized ablation).
LASIK – In presenza di difetti refrattivi di grado medio-elevato viene spesso consigliata la tecnica LASIK. L'operazione chirurgica eseguita con questa tecnica consta essenzialmente di due fasi: nella prima fase viene eseguito un taglio lamellare sulla cornea con l'ausilio di un microcheratomo (il taglio ha un diametro di circa 9 mm, la profondità è del 25% dell'intero spessore corneale); il tessuto viene quindi sollevato e conseguentemente ribaltato; inizia quindi la seconda fase dell'intervento durante la quale si esegue il trattamento laser; finito il trattamento si procede riposizionando il lembo precedentemente tagliato che si rimarginerà naturalmente senza che sia necessario alcun punto di sutura. L'operazione dura pochi minuti e viene eseguita in anestesia topica ovvero si anestetizza la parte utilizzando un apposito collirio. Per quanto sia possibile eseguire l'intervento su entrambi gli occhi nel corso di una stessa seduta operatoria, generalmente si eseguono due interventi a distanza di una settimana l'uno dall'altro. Se l'intervento non sortisce gli effetti sperati è possibile effettuare nuovamente un intervento. In questo caso si dovranno attendere almeno 6 settimane. Nella quasi totalità dei casi non c'è dolore post-operatorio, ma è possibile riscontrare una sensazione di fastidio oculare (la tipica sensazione di corpo estraneo nell'occhio) che comunque non perdura generalmente oltre le 12 ore. Il recupero della funzione visiva avviene entro poche ore dall'intervento, ma occorreranno alcune settimane affinché si possa parlare di stabilizzazione completa. Per circa due settimane si dovrà ricorrere all'uso di colliri per garantire una corretta lubrificazione degli occhi.
La LASIK non è per tutti; diversi sono infatti i criteri di esclusione. In primo luogo è consigliabile che il paziente abbia superato la maggiore età dal momento che si preferisce che il difetto visivo abbia raggiunto una certa stabilità pena il dover intervenire nuovamente dopo qualche anno. Età a parte, i principali criteri d'esclusione sono: spessore della cornea particolarmente sottile (<450 micron), patologie del vitreo e della retina, cheratocono, superficie della cornea disomogenea, sclerosi del cristallino, visione monoculare, gravidanza, allattamento ecc.
PRK – La tecnica PRK viene consigliata normalmente in presenza di difetti visivi di lieve o media entità, ma anche in presenza di difetti refrattivi di grado più elevato quando sussistano condizioni tali da sconsigliare l'intervento con la tecnica LASIK (per esempio in caso di spessore corneale particolarmente sottile). L'operazione avviene in anestesia topica; dopo l'instillazione di collirio anestetico si procede rimuovendo l'epitelio corneale; a questo punto la cornea può essere trattata; il paziente deve fissare un anello rosso, il laser viene posizionato e il chirurgo procede eseguendo il trattamento, trattamento che dura in media dai 30 secondi a poco più di un minuto. Terminato il trattamento laser, si procede con l'applicazione di una lente a contatto (lente a contatto terapeutica) che resterà in loco per qualche giorno. A differenza che nel trattamento LASIK, è molto probabile la comparsa di dolorabilità oculare, certe volte anche abbastanza intensa; questo dolore è conseguente alla rimozione dell'epitelio corneale e viene trattato con farmaci antidolorifici. La guarigione della ferita corneale avviene in un tempo piuttosto breve (generalmente sono sufficienti 3 o quattro giorni); il recupero visivo è più lungo (circa due settimane) e per la stabilizzazione completa si dovranno attendere anche alcuni mesi. Per circa tre mesi sarà necessario ricorrere a colliri per garantire una corretta lubrificazione degli occhi. I criteri di esclusione sono sostanzialmente quelli che abbiamo riportato parlando della tecnica LASIK.
PRK o LASIK? – Questa è la tipica domanda che tutti i soggetti desiderosi di ricorrere alle moderne tecniche di chirurgia refrattiva si pongono. La risposta non è per niente facile e probabilmente quella più giusta è "dipende"; entrambi i tipi di intervento sono diffusissimi anche se attualmente è forse la LASIK la tecnica adottata con più frequenza; in linea generale la LASIK sembra più appropriata quando il difetto visivo è più marcato, ma non sono comunque poi così rari gli interventi correttivi di miopie di grado elevato effettuati con la metodica PRK. Quel che è certo è che entrambe le metodiche garantiscono ormai ottimi risultati sia dal punto di vista della riuscita sia da quello dei rischi (il rischio di perdere la vista in seguito a un intervento di chirurgia refrattiva non sussiste). La scelta dovrà quindi essere fatta previa valutazione da parte di uno specialista oftalmologo che, in base alla sua esperienza, alle caratteristiche e alle esigenze del paziente, sarà sicuramente in grado di optare per la migliore soluzione.

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IL COMMENTO

Parliamo di prezzi?

Ho letto con interesse  l'articolo sulla chirurgia refrattiva. Mi chiedo però se non sarebbe meglio inserire qualche informazione sui prezzi medi (o comunque fasce di prezzo) per ogni tipo di intervento.

In realtà, come per molti interventi che non richiedono per complessità una struttura pubblica, con l'indicazione dei prezzi si rischia inconsciamente di inserire la valutazione economica nella valutazione tecnica dell'intervento. Già è abbastanza difficile scegliere correttamente uno specialista in base alle competenze (può accadere che uno specialista vanti la propria tecnica e minimizzi le altre perché la sua è la sola che sa praticare!), diventa poi impossibile se si dà troppo peso alla parte economica.
L'algoritmo di scelta - Ogni persona sceglie in base alle proprie disponibilità economiche, ma dovrebbe essere chiaro fin dall'inizio quale budget massimo allocare. Una volta definito, si sceglie quella soluzione (fra le 3-4 che conviene comunque confrontare) che dia le massime garanzie, anche se fosse la più costosa al di sotto del budget fissato. Se di quelle sotto al budget nessuna convince, è meglio rinunciare.