Farmaci a base di warfarin:

Coumadin

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche  
Profilassi e terapia dell'embolia polmonare, della trombosi venosa profonda, della tromboembolia arteriosa associata a fibrillazione atriale cronica, a protesi valvolari cardiache meccaniche o biologiche, a trombosi murale intracardiaca, a infarto miocardico acuto.
Profilassi del reinfarto.
 
Controindicazioni  
Ipersensibilità al warfarin o ad ogni altro componente.
L'effetto anticoagulante del farmaco è controindicato in qualunque condizione fisica, localizzata o generale, o in qualsiasi circostanza personale per cui il rischio di emorragia possa essere maggiore del beneficio clinico atteso, come nelle seguenti situazioni.
Gravidanza: COUMADIN (WARFARIN) (WARFARIN) è controindicato nelle donne in gravidanza o che potrebbero iniziare una gravidanza poiché il farmaco attraversa la barriera placentare e può causare emorragie fatali del feto in utero.
Sono stati anche riportati casi di malformazioni congenite in bambini le cui madri erano state trattate con warfarin durante la gravidanza (vedere "Gravidanza e Allattamento").
Tendenze emorragiche e discrasie ematiche.
Intervento chirurgico recente o previsto al: sistema nervoso centrale, occhio, chirurgia traumatica associata a grandi ferite esposte.
Tendenze emorragiche associate ad ulcerazioni attive o sanguinamento in atto da:  tratto gastrointestinale, genito-urinario e respiratorio; emorragia cerebrovascolare; aneurisma cerebrale, aneurisma dissecante dell'aorta; pericardite, effusione pericardica; endocarditi batteriche.
 Minaccia d'aborto, eclampsia e preeclampsia.
Strutture di laboratorio inadeguate.
Pazienti anziani senza adeguato supporto, alcolismo, psicosi, o altre forme di mancanza di collaborazione da parte del paziente.
Puntura lombare ed altre procedure diagnostiche o terapeutiche che possono causare sanguinamento.
Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum): preparazioni a base di Hypericum perforatum non devono essere assunte in contemporanea con warfarin a causa del rischio di decremento dei livelli plasmatici e di diminuzione dell'efficacia terapeutica di warfarin (vedere 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione).
Miscellanea: anestesia lombare o regionale maggiore, ipertensione maligna, deficit di proteina C, poliartrite.
 
Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso  
Poiché il dosaggio deve essere attentamente individualizzato si veda la sezione "Posologia" nel foglietto illustrativo.
I rischi più gravi associati alla terapia anticoagulante con warfarin sodico sono emorragie nei tessuti o organi e, meno frequentemente (0.1%), necrosi e/o cancrena cutanea e di altri tessuti.
Il rischio di emorragia è correlato all'intensità e alla durata della terapia anticoagulante.
In alcuni casi è stato riportato che emorragia e necrosi hanno provocato la morte o invalidità permanente. La necrosi sembra essere associata a trombosi locale e generalmente appare pochi giorni dopo l'inizio della terapia anticoagulante. In casi di grave necrosi è stata necessaria la rimozione chirurgica o l'amputazione dei tessuti coinvolti, dell'arto, della mammella o del pene.
Deve essere effettuata una diagnosi attenta per determinare se la necrosi possa essere causata da una patologia preesistente, non diagnosticata. Se si sospetta che warfarin sia la causa della necrosi, la terapia deve essere interrotta e si può prendere in considerazione una terapia anticoagulante con eparina.
Sebbene siano stati provati vari trattamenti per la necrosi, nessuno si è dimostrato uniformemente efficace. Questi ed altri rischi associati alla terapia anticoagulante devono essere valutati rispetto al rischio di trombosi o di embolizzazione in pazienti non trattati.
Tenere sempre presente che il trattamento di ciascun paziente è una questione altamente individualizzata.
Molti fattori, quali assunzione di altri farmaci e di Vitamina K attraverso la dieta, possono avere un effetto su COUMADIN (WARFARIN) che è un farmaco con un indice terapeutico ristretto.
Il dosaggio deve essere controllato attraverso determinazioni periodiche del tempo di protrombina (PT)/ Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) o altri test di coagulazione idonei.
La determinazione della coagulazione del sangue intero e del tempo di sanguinamento non sono misure efficaci per il controllo della terapia. L'eparina prolunga il tempo di protrombina. Quando eparina e COUMADIN (WARFARIN) sono somministrati in concomitanza, vedere "Posologia e Modo di Somministrazione: COUMADIN (WARFARIN) con eparina".
Prestare molta attenzione quando COUMADIN (WARFARIN) è somministrato a pazienti con fattori di predisposizione che possano aumentare il rischio di emorragia, necrosi e/o cancrena.
La terapia anticoagulante con COUMADIN (WARFARIN) può aumentare il rilascio di placche ateromatose emboliche e quindi innalzare il rischio di complicazioni dovute a microembolizzazione colesterinica, compresa la sindrome delle dita porporine. Quando si presentano questi fenomeni, si consiglia di interrompere la terapia con COUMADIN (WARFARIN).
Gli ateroemboli sistemici e i microemboli colesterinici si possono manifestare con una serie di segni e sintomi fra cui: sindrome delle dita porporine, livedo reticularis, rash cutaneo, cancrena, dolore intenso e improvviso alle gambe, ai piedi o alle dita dei piedi; ulcere ai piedi; mialgia, cancrena del pene; dolore addominale, dolore alla schiena o al fianco; ematuria; insufficienza renale; ipertensione; ischemia cerebrale; infarto del midollo spinale; pancreatite; sintomi che simulano poliarterite o ogni altra conseguenza della compromissione vascolare dovuta ad occlusione embolica.
Gli organi viscerali più comunemente coinvolti sono i reni, seguiti da pancreas, milza e fegato.
Alcuni casi hanno portato fino a necrosi o morte.
La sindrome delle dita porporine è una complicazione della terapia anticoagulante orale caratterizzata da un colore scuro, violaceo o chiazzato delle dita dei piedi; generalmente si manifesta 3.10 settimane, o più, dopo l'inizio della terapia con warfarin o composti analoghi.
Le caratteristiche primarie di questa sindrome sono: colore violaceo della superficie plantare e laterale delle dita dei piedi, tale colorazione si attenua con una moderata pressione, mentre si intensifica con il sollevamento delle gambe; dolore e sensibilità delle dita; intensificazione e diminuzione della colorazione nel tempo.
Benché venga riportato che la sindrome delle dita porporine sia reversibile, ci sono stati casi che hanno portato a cancrena o necrosi, per i quali può essere stato necessario intervenire con asportazione chirurgica delle parti lese o anche con amputazione.
Trombocitopenia eparino-indotta: COUMADIN (WARFARIN) deve essere usato con cautela nei pazienti con trombocitopenia eparino-indotta e trombosi venosa profonda, in cui si sono verificati casi di ischemia venosa agli arti, necrosi e cancrena, quando il trattamento con eparina è stato interrotto e la terapia con warfarin iniziata o continuata. In alcuni pazienti le conseguenze hanno portato ad amputazione delle parti lese e/o a morte (Warkentin et al, 1997).
Un forte innalzamento (>50 secondi) del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) con un PT/INR nell'intervallo desiderato è stato identificato come un indice di aumentato rischio di emorragia postoperatoria.
La decisione di somministrare farmaci anticoagulanti nelle seguenti situazioni deve essere presa valutando il rapporto rischio/beneficio della terapia anticoagulante.
Moderata insufficienza epatica o renale.
Malattie infettive o disturbi nella flora intestinale: dissenteria, terapia antibiotica.
Trauma che può portare ad emorragie interne.
Operazioni chirurgiche o traumi risultanti in ampie ferite esposte.
Cateteri fissi.
Ipertensione grave o moderata.
Deficit noto o sospetto di proteina C: deficienze ereditarie o acquisite di proteina C o del suo cofattore, proteina S, sono state associate a necrosi tessutale dopo somministrazione di warfarin.
Non tutti i pazienti in queste condizioni sviluppano necrosi, così come si può avere necrosi in pazienti senza questi deficit. La resistenza ereditaria alla proteina C attivata è stata descritta in molti pazienti con disturbi tromboembolici venosi, ma non è stata ancora definita come fattore di rischio per la necrosi tessutale. Il rischio associato a queste condizioni, sia per trombosi ricorrente sia per reazioni avverse, è di difficile valutazione perché non sembra essere lo stesso per tutti.
La decisione sulle analisi da effettuarsi e la terapia da intraprendere deve essere presa su base individuale. E' stato riportato che una terapia anticoagulante concomitante con eparina per 5.7 giorni, durante l'inizio della terapia con COUMADIN (WARFARIN), può minimizzare l'incidenza di necrosi tessutale. La terapia con warfarin deve essere sospesa quando c'è un sospetto che possa essere causa di sviluppo di necrosi e si deve prendere in considerazione una terapia anticoagulante con eparina.
Miscellanea: policitemia vera, vasculite e diabete grave.
Sono state riportate lievi e gravi reazioni allergiche, di ipersensibilità e anafilattoidi.
In pazienti con resistenza al warfarin, acquisita o ereditaria, si sono avute risposte diminuite alla terapia con COUMADIN (WARFARIN). Altri pazienti hanno avuto una risposta terapeutica esagerata.
I pazienti  con insufficienza cardiaca congestizia possono mostrare un PT/INR maggiore del previsto, quindi sono necessari più frequenti controlli di laboratorio e dosi di COUMADIN (WARFARIN) ridotte.
L'uso concomitante di anticoagulanti e streptochinasi o urochinasi non è consigliato e può essere pericoloso.
L'erba di San Giovanni (hypericum perforatum) può diminuire l'effetto di COUMADIN (WARFARIN).
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
  
Interazioni
È essenziale che vengano effettuati controlli periodici del PT/INR o di altri adeguati test di coagulazione. 
Numerosi fattori esogeni ed endogeni, da soli o in combinazione, inclusi viaggi, variazioni della dieta, fattori ambientali, stato fisico e assunzione di altri medicinali, possono influenzare la risposta del paziente agli anticoagulanti.
Solitamente è buona norma controllare la risposta del paziente con ulteriori determinazioni del PT/INR nel periodo immediatamente successivo alla dimissione dall'ospedale e ogni qualvolta vengano assunti, sospesi o presi irregolarmente altri medicinali.
Di seguito vengono elencati alcuni dei fattori che possono influenzare la risposta agli anticoagulanti; comunque, anche altri fattori possono influenzarne la risposta. 
I medicinali possono interagire con COUMADIN (WARFARIN) attraverso meccanismi farmacodinamici o farmacocinetici.
I meccanismi farmacodinamici alla base dell'interazioni farmacologiche con COUMADIN (WARFARIN) sono: sinergismo (disordini dell'emostasi, sintesi ridotta dei fattori della coagulazione); antagonismo competitivo (vitamina K); disfunzioni nel controllo fisiologico del metabolismo della vitamina K (resistenza ereditaria).
I meccanismi farmacocinetici alla base dell'interazione farmacologiche con COUMADIN (WARFARIN) sono prevalentemente dovuti a induzio e enzimatica, inibizione enzimatica e legame ridotto alle proteine plasmatiche.
È importante notare che alcuni farmaci possono interagire con COUMADIN (WARFARIN) con più di un meccanismo.
 I seguenti fattori, da soli o in combinazione, possono causare un aumento dei valori di PT/INR. 

FATTORI ENDOGENI
Discrasie ematiche	carenze nutrizionali (vedere "Controindicazioni)	cancro
febbre alta	diarrea	steatorrea
ipertiroidismo	malattie vascolari del collagene	insufficienza cardiaca congestizia
Disordini Epatici:
epatite infettiva	ittero	deficienza di Vit. K
FATTORI ESOGENI
Di seguito sono elencate le potenziali interazioni medicamentose che possono essere riscontrate con COUMADIN (Warfarin)
Inibitori della 5-lipossigenasi	Antineoplastici*	Antagonisti dei recettori dei leucotrieni
Stimolanti del sistema adrenergico centrale	Antiparassitari/antimicrobici	Inibitori delle Monoaminoossidasi (MAO)
Medicinali per combattere l'alcolismo	Antiaggreganti piastrinici	Narcotici
Analgesici	Antitiroidei	Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Anestetici per inalazione	Beta-bloccanti	Enzimi proteolitici
Antiandrogeni	Colelitiasici	Inibitori della pompa protonica
Antiaritmici*	Antidiabetici orali	Psicostimolanti
Antibiotici:*	Diuretici*	Pirazoloni
- Aminoglicosidi (orali)	Antifungini sistemici	Salicilati
- Cefalosporine parenterali	Antiulcera ed antiacidi	Inibitori selettivi del reuptake della serotonina
- Macrolidi	Farmaci contro la colite ulcerosa	Steroidi adrenocorticoidi*
- Penicilline e.v. ad alte dosi	Farmaci che accelerano la motilità gastrointestinale	Steroidi anabolizzanti (derivati del 17-alchiltestosterone)
- Chinolonici (fluorochinoloni)	Antigotta	Trombolitici
- Sulfonamidi a lunga durata di azione	Antiemorroidali	Farmaci tiroidei
- Tetracicline	Farmaci epatotossici	Antitubercolari*
	Iperglicemizzanti	Uricosurici
Anticoagulanti	Antipertensivi di urgenza	Vaccini
Anticonvulsivanti*	Ipnotici*	Vitamine*
Antidepressivi*	Ipolipemizzanti*
Antimalarici	Bromelaine

 
* Sono stati riportati valori di PT/INR sia diminuiti che innalzati
 

Medicinali specifici riportati
Acetoamminofenone	Eparina	Ossimetolone
Acido Amminosalicilico	Eritromicina	Paroxetina
Acido etacrinico	Estratti tiroidei	Overdose di COUMADIN (Warfarin)
Acido mefenamico	Fenilbutazone	Penicillina G e.v.
Acido nalidissico	Fenitoina*	Pentossifillina
Alcol*	Fenofibrato	Piperacillina
Allopurinolo	Fenoprofene	Piroxicam
Alotano	Fluconazolo	Prednisone*
Amiodarone HCL	Fluorouracile	Propafenone
Aspirina	Fluoxetina	Propiltiouracile*
Attivatore del plasminogeno tissutale (t-PA)	Flutamide	Propossifene
Azitromicina	Fluvastatina	Propanololo
Cefamandolo	Fluvoxamina	Ranitidina*
Cefotetan	Glucagone	Sertralina
Cefoxitina	Ibuprofene	Simvastatina
Ceftriaxone	Idrato di cloralio*	Stanozololo
Cenodiolo	Ifosfamide	Streptochinasi
Chinidina	Indometacina	Sulfametizolo
Chinino	Itraconazolo	Sulfametossazolo
Ciclofosfamide*	Ketoprofene	Sulfinpirazone
Cimetidina	Ketorolac	Sulfisossazolo
Ciprofloxacina	Levamisolo	Sulindac
Cisapride	Levotiroxina	Tamossifene
Claritromicina	Liotironina	Tetraciclina
Clofibrato	Lovastatina	Ticarcillina
Cloramfenicolo	Metildopa	Ticlopidina
Clorpropamide	Metilfenidato	Tolbutamide
Colestiramina*	Metimazolo*	Tramadolo
Danazolo	Metronidazolo	Trimetoprim/Sulfametossazolo
Danshen (erba cinese)	Miconazolo	Unguento al metilsalicilato per uso topico
Destano	Morizicina cloridrato*	Urochinasi
Destrotirossina	Naprossene	Vaccino contro il virus influenzale
Diazossido	Neomicina	Valproato
Diclofenac	Norfloxacina	Vitamina E
Dicumarolo	Ofloxacina	Zafirlukast
Diflunisal	Olsolazina	Zileutone
Disulfiram	Omeprazolo
Dossiciclina	Ossaprozina

 
* Sono stati riportati valori di PT/INR sia diminuiti che innalzati. 
Vanno considerati inoltre: 
- altri medicinali che, agendo sui componenti del sangue, possono modificare l'emostasi
- carenze dietetiche
- permanenza prolungata ad elevate temperature
- determinazioni inaffidabili di PT/INR
 
I seguenti fattori, da soli o in combinazione, possono essere responsabili di una diminuzione dei valori di PT/INR:

FATTORI ENDOGENI
Edema		Ipotiroidismo
Resistenza ereditaria alla cumarina		Sindrome Nefrosica
Iperlipemia
FATTORI ESOGENI:
Le seguenti classi di farmaci possono avere interazioni medicamentose con COUMADIN (WARFARIN)
Inibitori dei corticosteroidi	Antipsicotici		Ipnotici*
Antiacidi	Antitiroidei*		Ipolipemizzanti
Ansiolitici	Barbiturici		Immunosoppressori
Antiaritmici*	Diuretici*		Contraccettivi orali contenenti estrogeni
Antibiotici*	Supplementi nutrizionali per via enterale		Steroidi adrenocorticoidi
Anticonvulsivanti*	Antifungini sistemici		Antitubercolari
Antidepressivi*	Antiacidi e antiulcera gastrica		Vitamine
Antistaminici
Antineoplastici

Medicinali specifici riportati
Alcol	Cortisone	Pentobarbitale
Aloperidolo	Diclossacillina	Prednisone
Amminoglutetimide	Etaclorovinolo	Primidone
Amobarbitale	Fenitoina*	Propiltiouracile
Atorvastatina	Fenobarbitale	Ranitidina
Azatioprina	Glutetimide	Rifampicina
Butabarbitale	Griseofulvina	Secobarbitale
Butalbitale	Idrato di cloralio*	Sottodosaggio di COUMADIN (Warfarin)
Carbamazepina	Meprobamato	Spironolattone
Ciclofosfamide*	6-Mercaptopurina	Sucralfato
Clortalidone	Metimazolo*	Trazodone
Colestiramina*	Moricizina cloridrato*	Vitamina C (alte dosi)
Corticotropina	Nafcillina	Vitamina K
Clordiazepossido	Paraldeide

* Sono stati riportati valori di PT/INR sia diminuiti che innalzati
 
L'efficacia terapeutica di warfarin potrebbe essere ridotta dalla somministrazione contemporanea di preparazioni a base di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Ciò a seguito dell'induzione degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte di tali preparazioni che pertanto non devono essere somministrate in concomitanza con warfarin. 
L'effetto di induzione può persistere per almeno 2 settimane dopo l'interruzione del trattamento con prodotti a base di Hypericum perforatum. 
Se un paziente sta assumendo in concomitanza con warfarin prodotti a base di Hypericum perforatum i valori di INR devono essere controllati e la terapia con questi ultimi deve essere interrotta. 
Monitorare attentamente i valori di INR, in quanto questi potrebbero aumentare dopo l'interruzione dell'assunzione di Hypericum perforatum. Il dosaggio di warfarin potrebbe necessitare di un aggiustamento. 
Inoltre: dieta ad alto contenuto di vitamina K e determinazioni inaffidabili del PT/INR. 
Dal momento che un paziente può essere esposto contemporaneamente a più di uno dei fattori sopra elencati, l'effetto netto di COUMADIN (WARFARIN) sul PT/INR non può essere prevedibile; si consiglia quindi un monitoraggio frequente dei valori di PT/INR. Devono essere tenuti sotto controllo anche i pazienti che assumono medicinali per cui non è stata dimostrata alcuna interazione con i farmaci appartenenti alla famiglia delle cumarine; ogni volta si inizia o si sospende la terapia con questi medicinali, si devono controllare più frequentemente i valori di PT/INR. 
È stato riportato che l'assunzione contemporanea di warfarin e ticlopidina può essere associata a epatite colestatica. 
COUMADIN (WARFARIN) interferisce anche con l'azione di altri medicinali, può infatti causare l'accumulo di ipoglicemizzanti orali (cloropropamide e tolbutamide) e di alcuni anticonvulsivanti(difenilidantoina e fenobarbitale), può inoltre interferire con il loro metabolismo ed escrezione. 
Pazienti a rischio: COUMADIN (WARFARIN) è un farmaco con indice terapeutico ristretto, e deve essere usato con cautela in pazienti anziani o debilitati o in ogni condizione o situazione fisica che aumenti il rischio di emorragia. Le iniezioni intramuscolo di altri medicinali devono essere effettuate nella parte superiore del corpo in modo che ci sia facile accesso per la compressione manuale, per il controllo di un eventuale sanguinamento e per apporre bende comprimenti. 
Prestare attenzione quando COUMADIN (WARFARIN) viene somministrato contemporaneamente a farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), compresa aspirina, accertandosi che non siano necessari cambiamenti nel dosaggio dell'anticoagulante. I FANS, compresa aspirina, oltre ad avere una specifica interazione farmacologica con COUMADIN (WARFARIN) che può modificare i valori di PT/INR, possono di per sé inibire l'aggregazione piastrinica e causare sanguinamento gastrointestinale ed ulcerazioni e/o perforazioni gastrointestinali. 
Se sono necessarie alte dosi di COUMADIN (WARFARIN) per mantenere il PT/INR del paziente nel normale intervallo terapeutico, prendere in considerazione l'ipotesi di una resistenza al warfarin acquisita o ereditaria. 
Carcinogenesi, mutagenesi e disturbi della fertilità : non sono stati effettuati studi di mutagenesi e carcinogenesi con COUMADIN (WARFARIN), né sono stati valutati i sui effetti sulla riproduzione. 
Uso pediatrico: l'efficacia e la sicurezza di COUMADIN (WARFARIN) in pazienti al di sotto dei 18 anni non sono state valutate attraverso studi clinici controllati e randomizzati, tuttavia l'uso di COUMADIN (WARFARIN)in pediatria è ben documentato per il trattamento e la prevenzione di eventi tromboembolici. E' stato riportato che nei bambini può essere difficile raggiungere e mantenere un PT/INR nell'intervallo terapeutico. Si consigliano determinazioni del PT/INR più frequenti. 
Uso negli anziani: pazienti al di sopra dei 60 anni mostrano un PT/INR maggiore del previsto in risposta all'effetto anticoagulante di warfarin. COUMADIN (WARFARIN) è controindicato in pazienti anziani senza un adeguato supporto. Prestare attenzione nel somministrare warfarin a pazienti anziani in ogni situazione o condizione fisica che aumenti il rischio di emorragia. 
Nei pazienti anziani si raccomandano basse dosi iniziali di warfarin (vedere "Posologia e Modo di Somministrazione – uso negli anziani" nel foglietto illustrativo) .
 
Gravidanza e allattamento
Gravidanza: COUMADIN (WARFARIN) è controindicato in gravidanza (vedere "Controindicazioni").
In donne esposte a warfarin durante il primo trimestre della gravidanza sono state riportate embriopatie caratterizzate da ipoplasia nasale con o senza epifisi appuntite (condrodisplasia puntata). Sono state riportate anche anomalie del sistema nervoso centrale fra cui displasia della linea mediana dorsale, caratterizzata da agenesi del corpo calloso; malformazione di Dandy-Walker e atrofia cerebellare della linea mediana. E' stata osservata displasia della linea mediana ventrale, caratterizzata da atrofia ottica e anormalità dell'occhio.
L'esposizione al warfarin durante il secondo e il terzo trimestre è stata associata a ritardo mentale, cecità, e altre anomalie del sistema nervoso centrale. Anche se raramente, con esposizione in utero al warfarin sono state riportate anomalie delle vie urinarie come monorene, asplenia, anencefalia, spina bifida, paralisi dei nervi cranici, idrocefalo, difetti cardiaci e malattie cardiache congenite, polidattilia, deformità delle dita dei piedi, ernia diaframmatica, leucoma della cornea, palatoschisi, cheiloschisi, schizoencefalie, microencefalia.
È noto che possono verificarsi aborto spontaneo e mortalità fetale, inoltre un più alto rischio di mortalità fetale è associato con l'uso di warfarin. Sono stati anche riportati neonati sottopeso e ritardi nella crescita.
Le donne in età fertile, che sono candidate alla terapia anticoagulante, devono essere attentamente esaminate e deve essere effettuata una valutazione ragionevole delle indicazioni insieme alla paziente. Se una paziente inizia una gravidanza mentre sta prendendo questo farmaco, deve essere avvertita del potenziale rischio per il feto e, alla luce di questi rischi, può essere considerata la possibilità di un'interruzione di gravidanza. Allattamento: COUMADIN (WARFARIN) è presente nel latte materno in forma non attiva. I bambini allattati al seno da madri trattate con COUMADIN (WARFARIN) non hanno avuto cambiamenti nei tempi di protrombina (PT). Gli effetti sui neonati prematuri non sono stati valutati.
 
Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine  
Nessuno
 
Effetti indesiderati  
Fra i potenziali effetti collaterali di COUMADIN (WARFARIN) si includono:
Emorragia fatale o non fatale in qualsiasi tessuto od organo. Questa è una conseguenza dell'effetto anticoagulante. I segni, i sintomi e la gravità variano in relazione alla posizione, al grado e all'estensione del sanguinamento. Le complicazioni emorragiche si possono presentare come paralisi; parestesia; mal di testa, dolore al petto, all'addome, alle articolazione, dolore muscolare o di altro tipo; vertigini, fiato corto, difficoltà nel respirare o nell'ingoiare; gonfiore insolito; debolezza; ipotensione o shock non spiegabile. Perciò in ogni paziente, in trattamento con anticoagulanti, con un disturbo per cui non ci sia una diagnosi ovvia, bisogna considerare la possibilità di un'emorragia.
Il sanguinamento durante terapia anticoagulante non sempre è correlato con i valori di PT/INR (vedere "Sovradosaggio").
Il sanguinamento che avviene quando il PT/INR è all'interno dell'intervallo terapeutico giustifica un'indagine diagnostica, poiché può mascherare una precedente lesione non sospettata, es.
tumore, ulcera, ecc.
Necrosi cutanea o di altri tessuti (vedere "Speciali avvertenze e precauzioni d'uso").
Effetti collaterali che si sono presentati raramente sono: ipersensibilità / reazioni allergiche, microembolizzazione colesterinica sistemica, sindrome della dita porporine, epatite, danno epatico colestatico, ittero, innalzamento degli enzimi epatici, vasculite, edema, febbre, rash, dermatite, incluse eruzioni bollose, orticaria, dolore addominale inclusi crampi, flatulenza/meteorismo, affaticabilità , letargia, malessere, astenia, nausea, vomito, diarrea, dolore, mal di testa, vertigini, alterazione del gusto, prurito, alopecia, intolleranza al freddo e parestesia con sensazione di freddo e brividi.
Raramente, in seguito ad uso prolungato di COUMADIN (WARFARIN), sono stati riportati casi di calcificazione tracheale e tracheo-bronchiale di cui non è noto il significato clinico.
Il priapismo è stato associato all'uso di anticoagulanti, comunque non è stata stabilita una connessione causale.
 
Sovradosaggio
Segni e sintomi: sanguinamento anormale sospetto o manifesto (es. presenza di sangue nelle feci o nell'urina, ematuria, flusso mestruale eccessivo, melena, petecchie, predisposizione ai lividi, o sanguinamento persistente da ferite superficiali) è un segno precoce di un'anticoagulazione ad un livello di non soddisfacente sicurezza.
Trattamento: l'eccessiva anticoagulazione, con o senza sanguinamento, può essere controllata interrompendo la terapia con COUMADIN (WARFARIN) e, se necessario, somministrando vitamina K1 per via parenterale od orale. Un uso siffatto della vitamina K1 riduce la risposta ad una seguente terapia con COUMADIN (WARFARIN). In seguito della rapida inversione di un PT/INR elevato, i pazienti possono tornare allo stato trombotico di prima del trattamento. La ripresa della somministrazione di COUMADIN (WARFARIN) inverte l'effetto della vitamina K, e, con attenti aggiustamenti del dosaggio, si può raggiungere nuovamente un PT/INR terapeutico. Se è indicata un'anticoagulazione rapida, per la terapia di inizio può essere preferibile l'eparina.
Se un piccolo sanguinamento progredisce verso uno più esteso, somministrare da 5 a 25 mg (raramente fino a 50 mg) di vitamina K1 per via parenterale. In situazioni di emergenza dovute a grave emorragia, i fattori della coagulazioni possono essere riportati ai livelli normali, somministrando da 200 a 500 ml di sangue fresco intero o plasma fresco congelato, oppure somministrando la preparazione commerciale a base del complesso del fattore IX.
L'uso di questi emoderivati è associato a rischio di epatite e di altre malattie virali; inoltre il fattore IX è associato a un aumentato rischio di trombosi. Perciò queste preparazione devono essere usate solo in caso di sanguinamento esteso, dovuto ad un sovradosaggio di COUMADIN (WARFARIN), che metta in pericolo la vita del paziente.
Le preparazioni a base di fattore IX purificato non devono essere usate perché non aumentano i livelli di protrombina e dei fattore VII e X, che sono depressi, insieme al fattore IX, come risultato del trattamento con COUMADIN (WARFARIN). In caso di una cospicua perdita di sangue, si possono somministrare eritrociti ammassati. In pazienti anziani o con malattie cardiache, le trasfusioni di sangue o di plasma devono essere attentamente monitorate per evitare che precipitino un'embolia polmonare.

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NOTA IMPORTANTE - Questa pagina non sostituisce in alcun modo le informazioni presenti nei foglietti illustrativi che accompagnano i farmaci; in particolare per composizione, forma farmaceutica, posologia, proprietà farmacologiche e informazioni farmaceutiche riferirsi al foglietto illustrativo.