Farmaci a base di fluoxetina:

Prozac
Fluoxin
Xeredien
Fluoxeren
Flotina

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche  
Depressione: La fluoxetina è indicata nel trattamento sintomatico della depressione
 
Controindicazioni  
Ipersensibilità al componente attivo (fluoxetina) o a qualunque altro costituente del prodotto. La fluoxetina non deve essere usata in associazione a MAO inibitori.
La fluoxetina può essere somministrata non prima di due settimane dopo la sospensione dell'assunzione di MAO inibitori irreversibili.
La fluoxetina deve essere sospesa 5 giorni prima di iniziare un trattamento con MAO inibitori (vedi paragrafo "Interazioni con altri farmaci e altre forme di interazione"). Il L-Triptofano non deve essere somministrato nelle due settimane antecedenti e nelle 5 successive al trattamento con fluoxetina.
(vedi paragrafo "Interazioni con altri farmaci e altre forme di interazione"). La fluoxetina non deve essere somministrata a pazienti con insufficienza renale grave (GFR<10 ml/min.).La somministrazione del farmaco è prevista in pazienti che presentano epilessia episodica o disturbi convulsivi. Si sconsiglia la somministrazione di fluoxetina a bambini e ragazzi (di età inferiore a 18 anni), in quanto la sicurezza e l'efficacia non sono ancora state accertate.
 
Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso  
La fluoxetina viene in gran parte metabolizzata dal fegato e eliminata attraverso i reni.
In pazienti con disfunzioni epatiche gravi e insufficienza renale leggera o moderata, la somministrazione del farmaco richiede cautela; pertanto è necessario un aggiustamento posologico.
I pazienti con epilessia devono essere trattati adeguatamente e sottoposti ai controlli del caso prima di iniziare l'assunzione di fluoxetina.
L'insorgenza di attacchi epilettici comporta un'immediata sospensione del farmaco. Poiché le informazioni riguardo l'assunzione di fluoxetina in concomitanza con la terapia elettroconvulsiva (ECT) sono insufficienti, particolare cautela va adottata nei confronti di quei pazienti trattati con ECT nelle otto settimane precedenti il trattamento con fluoxetina.I pazienti affetti da irrequietezza/agitazione o da pronunciati disturbi del sonno possono trovare benefici da una co-terapia sedativa o di induzione del sonno. Si raccomanda particolare cautela in considerazione del fatto che approssimativamente nell'1% dei pazienti trattati con fluoxetina si è manifestata ipomania o mania.
Una attivazione maniacale/ipomaniacale è stata riportata anche in una piccola proporzione di pazienti affetti da disturbi affettivi maggiori trattati con antidepressivi triciclici.I pazienti affetti da malattia depressiva devono essere accuratamente monitorizzati durante le 2-3 prime settimane di terapia, perché la possibilità di tentativo di suicidio è inerente alla depressione e può persistere fino a che non si verifichi una remissione significativa.
Si raccomanda uno stretto controllo durante la fase iniziale della terapia con fluoxetina anche nei pazienti che assumono la fluoxetina in combinazione con altri farmaci, a causa del rischio di interazioni. In pazienti diabetici o con patologie a carico dell'apparato cardiovascolare è richiesta particolare cautela. Nei pazienti diabetici, la fluoxetina può alterare il controllo della glicemia.
Ipoglicemia si è manifestata durante la terapia con fluoxetina, e iperglicemia si è sviluppata dopo l'interruzione del trattamento.
Può essere necessario l'adattamento della dose dell'insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali. Si consiglia particolare cautela in pazienti che assumono litio, o in pazienti la cui terapia prevede un'assunzione concomitante di fluoxetina e farmaci attivi sul sistema nervoso centrale.
Eventualmente intervenire con un aggiustamento posologico.
(confrontare paragrafo "Interazioni con altri farmaci e altre forme di interazione").In caso di comparsa di rash o di altri fenomeni allergici per i quali non può essere identificata una etiologia alternativa, la fluoxetina deve essere sospesa, perché possono manifestarsi eventi sistemici potenzialmente fatali, verosimilmente riferibili a vasculite a carico di polmoni, reni o fegato.
 
Interazioni
Una volta sospeso il trattamento, in considerazione delle possibili interazioni con altri farmaci è bene ricordare che la fluoxetina e il suo metabolita presentano una lunga emivita.
(Confrontare paragrafo "Controindicazioni"). Sono stati riportati casi di reazioni gravi, talvolta fatali (incluso ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema autonomo con possibilità di rapide alterazioni dei segni vitali, e dello stato mentale comprendenti, agitazione estrema evolutiva fino al delirio e coma) in pazienti che assumono la fluoxetina in associazione con un inibitore delle Mono-Amino-Ossidasi (IMAO).
Alcuni casi si presentavano con caratteristiche simili alla sindrome maligna da neurolettici.
Pertanto, la fluoxetina non può essere somministrata in associazione con un IMAO.
I pazienti che presentano questo tipo di reazioni possono trarre beneficio dalla somministrazione orale di ciproeptadina o endovenosa di dantrolene.
L'esperienza con uso concomitante di IMAO e di antidepressivi triciclici suggerisce un intervallo minimo di 14 giorni tra la sospensione di un IMAO e l'inizio del trattamento con fluoxetina.Poiché la fluoxetina ed il suo metabolita attivo hanno emivite di eliminazione molto lunghe, si raccomanda, prima di iniziare una terapia con un IMAO, di attendere almeno 5 settimane (approssimativamente 5 emivite di norfluoxetina) dopo la sospensione della fluoxetina.
La somministrazione di un IMAO prima di 5 settimane dopo l'interruzione della fluoxetina può aumentare il rischio di effetti secondari gravi.
Alcuni decessi sono stati riportati in pazienti che avevano assunto un IMAO poco tempo dopo la sospensione della fluoxetina, ma non è stato possibile stabilire una relazione causale con la fluoxetina.Pazienti che hanno assunto fluoxetina in associazione a L-triptofano hanno presentato agitazione, ansia e disturbi gastrointestinali (nausea, vomito).
Il L-triptofano non deve essere somministrato almeno 14 giorni prima e 5 settimane dopo la fluoxetina (Confrontare paragrafo "Controindicazioni").La clearance del diazepam può essere ritardata. Si consiglia cautela quando si rende necessaria una somministrazione concomitante di fluoxetina e litio poiché è stato osservato un aumento del livello di litio e della sua tossicità.
Si consiglia pertanto il monitoraggio della concentrazione ematica di litio. Effetti potenziali della somministrazione concomitante di farmaci fortemente legati alle proteine plasmatiche :Poiché la fluoxetina è fortemente legata alle proteine plasmatiche, la somministrazione di fluoxetina ad un paziente trattato con un altro farmaco anch'esso fortemente legato alle proteine plasmatiche (come i derivati cumarinici, o la digitossina,) può causare una variazione delle concentrazioni plasmatiche con possibile comparsa di eventi avversi.
Parimenti, effetti avversi possono risultare dallo spiazzamento della fluoxetina legata alle proteine da parte di altri farmaci a forte legame proteico. Non sono state osservate finora interazioni farmacocinetiche tra fluoxetina e alcool (etanolo), barbiturati, altri sedativi e ipnotici, ipoglicemizzanti orali, diuretici tiazidici, antiipertensivi, analgesici, ormoni tiroidei, anti-istaminici, antibiotici, cimetidina, o altri inibitori della secrezione acida gastrica somministrati contemporaneamente. L'alcool (etanolo) deve essere evitato nel corso della terapia con fluoxetina, anche se in studi "ad hoc" la fluoxetina non ha potenziato gli effetti dell'alcool. Poiché la fluoxetina inibisce il citocromo epatico P-450 isoenzima P-450IID6, i pazienti che necessitano di una somministrazione concomitante di fluoxetina e di altri farmaci prevalentemente metabolizzati da questo sistema isoenzimatico (quali flecainide, encainide, vinblastina, carbamazepina e antidepressivi triciclici ed antipsicotici) devono essere sottoposti a un attento monitoraggio; eventualmente può rendersi necessaria la riduzione del dosaggio di tali farmaci. La fluoxetina può potenziare gli effetti di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, aumentando sostanzialmente le concentrazioni plasmatiche di antidepressivi triciclici (e antipsicotici) somministrati in concomitanza con fluoxetina o anche dopo la sospensione.
Nel caso si renda necessaria la somministrazione contemporanea di entrambi i farmaci, si consiglia di ridurre al minimo il dosaggio degli antidepressivi o degli antipsicotici.
L'aggiustamento della dose dovrebbe comportare il controllo delle concentrazioni plasmatiche (monitoraggio del farmaco).
L'assunzione concomitante di fluoxetina e neurolettici può indurre un potenziamento dei sintomi motori extrapiramidali. Alcuni pazienti in terapia con dosi stabili di fenitoina hanno presentato concentrazioni plasmatiche elevate di fenitoina e tossicità clinica da fenitoina a seguito di assunzione concomitante di fluoxetina.
Lo stesso si verifica con la carbamazepina.Quasi dal 3 al 10% della popolazione normale presenta un difetto genetico che provoca una riduzione di attività del citocromo epatico P-450 isoenzima P-450IIDS.
Tali individui vengono denominati "poor metabolisers" di farmaci quali debrisoquin, destrometorfano e antidepressivi triciclici.
Molti farmaci, come la maggior parte degli antidepressivi compresa la fluoxetina e altri inibitori selettivi della captazione di serotonina, vengono metabolizzati dall'isoenzima di cui sopra.
Pertanto nei "poor metabolisers" risultano alterate sia la farmacocinetica, sia le proporzioni relative dei metaboliti.
Tuttavia, per quanto riguarda la fluoxetina e il suo metabolita, nei"poor metabolisers" la concentrazione plasmatica totale dei quattro isomeri attivi non differisce significativamente da quella riscontrata negli "extensive metabolisers".
 
Gravidanza e allattamento
Finora l'esposizione di donne in gravidanza durante il primo e terzo mese non è stata associata a malformazioni della prole, sebbene sia stato registrato un aumento dei casi di anomalie minori.
L'esposizione durante il terzo trimestre di gravidanza può comportare parto prematuro, diminuzione di peso e scarso adattamento neonatale.
Non vi sono prove di ripercussioni sullo sviluppo del quoziente di intelligenza, linguaggio e comportamento del bambino in età prescolare, dovute a esposizione in utero.
Tuttavia, durante la gravidanza, è consigliabile ricorrere alla fluoxetina solamente in mancanza di alternative più sicure. Si sconsiglia l'assunzione di fluoxetina durante l'allattamento (è stato riscontrato un rapporto di concentrazione latte/plasma l:4); se la somministrazione del farmaco si rende necessaria, sospendere l'allattamento.
 
Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine  
Finora, i dati suggeriscono che la fluoxetina non altera la capacità di guidare o di adoperare macchinari.
Tuttavia, i pazienti devono essere messi al corrente di un'eventuale compromissione della capacità di eseguire operazioni potenzialmente rischiose (guida di veicoli o operazioni svolte con macchinari).
 
Effetti indesiderati  
La fluoxetina è generalmente ben tollerata.
Gli effetti collaterali che si manifestano all'inizio del trattamento tendono a risolversi allorché il trattamento viene continuato. Sono presenti con una frequenza maggiore del 10%, soprattutto all'inizio della terapia, i seguenti effetti indesiderati : cefalea, nervosismo, agitazione, disordini del sonno (insonnia), tremore, vomito, nausea, sudorazione; a dosi più elevate, anche ansia, capogiri, affaticamento, sonnolenza. Sono stati osservati frequentemente : Anormale attività onirica, astenia, disturbi visivi (visione anormale), prurito, confusione, vertigini, parestesie, perdita di appetito (anoressia), modificazioni del gusto (disguesia), costipazione, diarrea, secchezza delle fauci, riduzione della libido, alterazioni della potenza, disturbi della minzione, brividi, bronchite, artralgia, dolore toracico, dolore addominale, dilatazione addominale.
Una lieve perdita di peso è un frequente effetto indesiderato della terapia con fluoxetina.
Raramente (<1%) sono stati riportati: Diminuzione della concentrazione, sazietà, difficoltà di respirazione (dispnea), fibrosi del polmone, ipokaliemia, faringite, eruzioni cutanee, rash cutaneo (vedi sotto), mialgia e sindrome da serotonina. Il prescrittore deve essere consapevole che alcuni sintomi della depressione, come aggressività, agitazione, perdita di interesse nelle attività usuali, ideazione suicida, disturbi del sonno e ridotta concentrazione possono peggiorare durante la terapia iniziale con farmaci antidepressivi.
Poiché è difficile stabilire se questi disturbi sono effetti collaterali del farmaco antidepressivo o piuttosto sintomi della malattia depressiva, si dovrebbero registrare con cura tutti i sintomi presenti prima dell'inizio della terapia. I pazienti con disturbo bipolare e pazienti depressi (come definiti nel DSM-III-R) possono sporadicamente (l-10%) essere soggetti a cambiamenti d'umore con tendenza a mania e ipomania (confrontare paragrafo "Avvertenze e Precauzioni").Sporadicamente sono stati osservati rash cutaneo e manifestazioni allergiche: Nel corso di studi clinici, circa il 4% dei pazienti trattati con fluoxetina sviluppò un rash e/o una orticaria.
I dati clinici riportavano inoltre febbre, leucocitosi, artralgia, mialgia, edema (angioedema), sindrome del tunnel carpale, disturbi respiratori (broncospasmo), linfoadenopatia, proteinuria, e lieve innalzamento delle transaminasi.
Questi eventi sistemici possono anche verificarsi in assenza di reazioni cutanee. Sporadicamente sono state osservate reazioni anafilattiche. La maggioranza dei pazienti che presentavano rash o (altri) eventi allergici ebbero un rapido miglioramento dopo la sospensione della fluoxetina e/o il trattamento aggiuntivo con anti-istaminici o steroidi .Due pazienti hanno presentato una malattia sistemica cutanea grave.
In nessun paziente è stato possibile fare una diagnosi inequivocabile, ma in uno, è stata ipotizzata una vasculite leucocitoblastica e nell'altro una sindrome desquamativa grave causata da una vasculite o eritema multiforme.
In altri pazienti è comparsa una patologia sistemica indicativa della presenza di alterazioni dei parametri sierici (vedi paragrafo "Avvertenze speciali e precauzioni d'uso").
Sporadicamente sono state riscontrate, alterazioni polmonari quali processi infiammatori con istopatologia variabile e/o fibrosi.
Raramente tali manifestazioni sono state precedute da dispnea. Non è noto se questi eventi sistemici ed il rash siano sostenuti da una causa comune o siano dovuti a differenti etiologie o processi patogenetici.
Inoltre non è stata identificata per questi eventi una specifica base immunologica. Sistema Cardiovascolare: Sporadicamente sono stati riportati casi di disfunzioni circolatorie (ipotensione, ipertensione) che, in pazienti predisposti e con preesistenti alterazioni patologiche, possono comportare dolore cardiaco.
Raramente sono stati osservati aritmie cardiache (blocco cardiaco AV e sequele), sincope, infarto del miocardio e/o ischemia cerebrale, vasculite.
In questi casi è consigliata la sospensione del trattamento con fluoxetina.Sporadicamente sono stati riportati casi di iponatriemia (in alcuni casi con sodio sierico inferiore a 110 mmol/l); la maggior parte di tali pazienti era costituita da anziani e da pazienti che assumevano diuretici o che comunque presentavano carenze di liquidi.
L'iponatremia regredì sospendendo la somministrazione di fluoxetina.
Questi eventi potevano essere attribuiti ad una sindrome da alterata secrezione dell'ormone antidiuretico(SIADH).Raramente sono state osservate alterazioni del midollo osseo (leucopenia/pancitopenia o porpora trombocitopenica).Sono stati riportati rari casi di disfunzioni epatiche (aumento degli enzimi epatici, epatite e ittero colestatico).Sono stati osservati casi di iperprolattinemia con ginecomastia, galattorrea, ipotiroidismo o ipertiroidismo.
Pazienti che hanno assunto fluoxetina in concomitanza con una terapia elettroconvulsiva hanno occasionalmente riportato convulsioni anche di lunga durata. In pazienti predisposti, ad esempio in pazienti con Morbo di Parkinson , è possibile l'insorgenza di sintomi motori extrapiramidali o un peggioramento degli stessi.
L'eventualità è tuttavia rara. In pazienti trattati con fluoxetina sono stati inoltre osservati : tempo di sanguinamento e/o emorragia prolungati (emorragia gastrointestinale, sanguinamento vaginale dopo sospensione della terapia, ecchimosi, epistassi), accidenti cerebrovascolari, stroke, anemia emolitica, anemia aplastica, allucinazioni, comportamenti violenti, sindrome neurolettica maligna, pancreatite, alopecia, polmonite eosinofila.
Non è stato tuttavia possibile stabilire una relazione causale con il farmaco.

Sovradosaggio
Un paziente che aveva ingerito una dose elevata (3.000 mg) presentò due crisi convulsive. Altri sintomi importanti possono includere vertigini, nausea, vomito, tachicardia, disturbi dell'accomodazione, eccitazione, agitazione e ipomania.
Non sono state osservate aritmie cardiache potenzialmente fatali. Il giorno del sovradosaggio è utile intervenire per rimuovere il farmaco con lavanda gastrica o somministrazione di carbone attivo, che può essere usato con sorbitolo.
A causa dell'elevato volume di distribuzione della fluoxetina, una diuresi forzata, la dialisi e l'emoperfusione non sono probabilmente in grado di portare benefici. Si raccomanda di monitorare le funzioni cardiache e vitali oltre a misure sintomatiche generali e di supporto. Dall'introduzione in commercio, sono stati estremamente rari i casi di morte attribuiti a sovradosaggio di sola fluoxetina.
Nel trattamento di un sovradosaggio, deve essere sempre considerata la possibilità di assunzione di più farmaci.
Una specifica cautela occorre nei pazienti che assumono o che hanno recentemente assunto fluoxetina, quali potrebbero aver ingerito accidentalmente o intenzionalmente quantità eccessive di un antidepressivo triciclico.
In tal caso, l'accumulo del triciclico e di un suo metabolita attivo possono aumentare la possibilità di una sequela clinicamente importante e quindi il periodo di stretta sorveglianza medica deve essere prolungato.

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