La tendinopatia al tendine d'Achille è un problema che coinvolge solitamente atleti che praticano sport in cui è presente la corsa. A volte, viene usato anche il termine "tendinosi" o "tendinite" anche se esistono comunque differenze significative tra questi termini.

• Tendinopatia: generica condizione clinica in cui è coinvolto il tendine (o le parti immediatamente adiacenti) che si presenta a seguito di un abuso di carico o di altre condizioni.
• Tendinosi: processo degenerativo che coinvolge il tendine.
• Tendinite: processo infiammatorio al peritenonio, cioè la parte che riveste il tendine (più corretto il termine peritendinite).

Gli ultimi due termini rivelano in particolar modo quelle che sono le condizioni istopatologiche (cioè i meccanismi infiammatori, i processi degenerativi del tessuto ecc.) del tendine.

Caratteristiche del tendinopatia

Il tendine è una struttura estremamente resistente, ma ha un consumo di ossigeno 7,5 volte inferiore a quello del muscolo, quindi una lenta capacità di rigenerazione. In altre parole, è un tessuto difficilmente lesionabile (in condizioni normali), ma  ripetuti insulti da sovraccarico (come il correre con i muscoli affaticati) possono causare microlesioni che in breve tempo le cellule non riescono a riparare.
Senza addentrarsi eccessivamente nelle caratteristiche tissutali della tendinopatia, si può considerare come una condizione di squilibrio tra i fenomeni di sintesi e quelli degenerativi, con prevalenza di questi ultimi. Il dolore è generato in particolar modo da meccanismi biochimici intratendinei che coinvolgono i neurotrasmettitori e altre sostanze chimiche irritanti; questi possono essere associati al fenomeno infiammatorio della componente peritendinea che può, a sua volta, causare dolore.

Cause della tendinopatia

Per gli sportivi solitamente è l'eccessivo stress meccanico, a volte accoppiato a fattori congeniti (eccessiva pronazione del piede, supinazione ecc.), ma non si devono sottovalutare altre cause, per esempio quelle farmacologiche. Infatti l'eccessivo uso di corticosteroidi, di alcuni antibiotici (ciprofloxacina e altri antibiotici) e altri farmaci (statine, betaistina ecc.) può causare tendinopatie anche in assenza di stress meccanico eccessivo.
Per i sedentari è importante capire la causa che ha causato la tendinopatia; tralasciando cause banali (come l'uso di scarpe totalmente inadatte, vedasi le scarpe con tacco nelle donne), spesso la tendinopatia è associata a uno stile di vita non ottimale; per esempio cause comuni possono essere l'assunzione continuata di farmaci, il sovrappeso o una muscolatura scadente. Il sovrappeso spesso passa inosservato perché è convinzione del soggetto di avere un peso più che normale, quando invece spesso ha dieci o più chili di troppo (considerando che come sedentario probabilmente ha una muscolatura insufficiente). La muscolatura insufficiente interviene in tutti quei casi in cui, per caratteristiche anatomiche, il tendine lavora troppo e fa anche il lavoro di un muscolo che non è all'altezza della situazione. In ogni caso, un sedentario dovrebbe riflettere attentamente sulle cause possibili, eliminandole tutte, cioè procedendo per esclusione.

Approccio alla tendinopatia

Come premessa si legga l'articolo sulle tendiniti. L'elemento più importante è  la tempestività, cioè prima si agisce e più rapidi sono i tempi di guarigione. Ai primi sintomi (dolore e fastidio) è opportuno intervenire con il ghiaccio ed eventualmente antinfiammatori (ma per non più di 2-3 giorni); se la patologia non scompare entro l'allenamento successivo è opportuno ricorrere al riposo (attivo) e rivolgersi a personale medico competente.
L'ecografia è l'esame che chiarisce la tipologia (processo infiammatorio e/o degenerativo) e l'entità della patologia; la radiografia non è di routine, ma può rivelare presenze di calcificazioni  o ossificazioni all'interno del tendine nonché formazioni anomale (spina calcaneare, profilo del calcagno sfavorevole ecc.) che possono facilitare la tendinopatia. Nei casi più difficili né l'ecografia, né la radiografia "vedono" la causa della patologia; in tali casi si indaga ulteriormente con una risonanza magnetica.
Visti i risultati contrastanti che si leggono nella bibliografia internazionale, la cura della tendinopatia "attualmente può considerarsi più un'arte che una scienza" [4].
Tra gli interventi più frequenti solitamente utilizzati sono da ricordare (nota: stretching e esercizi eccentrici andrebbero eseguiti solo quando si è in grado di eseguire un lavoro isometrico in cui non si avverta dolore):

1. Riposo: realisticamente 15 gg. di stop sono un tempo ragionevole per valutare la gravità della patologia (tutte le peritendiniti leggere rientrano in tale periodo senza cure); durante la cura sono comunque da evitare le attività che hanno prodotto l'infortunio o quelle che creano dolore e/o fastidio.
2. Stretching: per non far perdere la flessibilità dei tessuti.
3. Uso di talloniera o di plantare: permette di mantenere leggermente sollevato il tendine durante le normali attività giornaliere. L'effetto è quello di ridurre il dolore al tendine durante il cammino riducendo la tensione a cui è sottoposto il tendine. L'inconveniente più comune è che un plantare sopraelevato posteriormente non si adatta benissimo alla scarpa, spesso causando a lungo termine borsiti da sfregamento.
4. Intervento medico (ortopedico sportivo): solitamente per definire i corretti contorni della terapia ed effettuare eventuali trattamenti (mesoterapia, infiltrazioni, autoinfiltrazioni ecc.).
5. Intervento fisioterapico: per questo tipo di patologia, una buona terapia (nella migliore delle ipotesi) può al massimo ridurre della metà i tempi di guarigione; per questo motivo occorre affidarsi, nel caso in cui chi prescrive l'intervento medico lo ritenga opportuno, a un centro che non si limiti a vendere terapie sperando nell'effetto tempo.
6. Esercizi eccentrici: ormai in diversi studi sono state dimostrate migliorie grazie a questi tipi di esercizi nei confronti di una terapia solamente di tipo conservativo, in particolar modo in tendinopatie nella porzione mediana (meno in quella inserzionale) [2]. Gli effetti sono: progressiva riduzione del dolore (alla palpazione e durante l'attività), miglioramento della flessibilità, della forza di salto e decremento del volume tendineo. Per la pratica si veda la seconda parte dell'articolo.
7. Riabilitazione e ritorno alla normale attività sportiva: oltre al ripristino delle normali condizioni di forma sono da recuperare anche propriocettività, forza e stiffness (parametro che definisce l'elasticità) della gamba lesa. Un buon centro fisioterapico è in grado di riabilitare correttamente le qualità neuromuscolari (forza, propriocettività e stiffness) del paziente.
8. Riduzione di eventuali fattori predisponenti: una volta guariti, eventuali problemi anatomici (difetti biomeccanici del piede) possono essere corretti grazie a ortesi plantari o intervento chiropratico; la tendinopatia non necessariamente implica la presenza di difetti anatomici del piede, infatti le cause scatenati potrebbero essere semplicemente squilibri muscolari, difetti dello stile di corsa, errori nella metodologia dell'allenamento ecc.

Se il tendine non è degenerato e si rimuove la causa, una tendinite rientra al massimo in un mese. Se persiste, vuol dire che una delle due condizioni non è soddisfatta (come per esempio nel caso dello sportivo che continua a provare con il tendine ancora parzialmente dolorante o del sedentario sovrappeso che non vuole dimagrire). Se il soggetto è ragionevolmente sicuro di aver rimosso la causa e il medico ha verificato una certa degenerazione della struttura, si deve prendere in considerazione l'intervento chirurgico. Che si decida dopo un paio di mesi o dopo sei, spesso dipende solo dalla psicologia del soggetto.

Esercizi eccentrici

Per lavoro eccentrico si intende quella condizione in cui il muscolo è in contrazione ma si allunga; l'esempio più lampante è l'allungamento del muscolo tricipite della sura (muscoli del polpaccio, che proseguono con il tendine di Achille) durante l'appoggio del piede al suolo. La contrazione di questo muscolo (mentre si allunga) permette di attutire l'impatto del piede al suolo. Nella fase successiva (fase di spinta) il tricipite si accorcia (lavoro concentrico) e aiuta l'avanzamento del corpo durante la corsa.
Gli esercizi eccentrici per la prevenzione e la cura della tendinopatia al tendine di Achille prevedono quindi un lavoro muscolare del tricipite in cui si allunga mantenendosi in contrazione.
Molti studi hanno dimostrato come un lavoro di questo tipo (se fatto in maniera adeguata) possa avere effetti maggiori della sola terapia conservativa o di esercizi a carattere concentrico. Viene proposto sia per le tendinopatie croniche, sia per quelle di recente insorgenza, sia per la prevenzione.
Esercizio N° 1 - Stazione eretta, ginocchio esteso, in appoggio su un avampiede su un piccolo rialzo; scendere con il tallone (allungando il tricipite), mantenendo il ginocchio esteso (vedi a lato). La risalita può essere eseguita aiutandosi con l'altra gamba, soprattutto se si avverte fastidio o dolore. L'esercizio va effettuato prima con l'arto leso e successivamente con quello sano mantenendo gli stessi parametri (vedi sotto).
Esercizio N° 2 - Molto simile al N°1, ma il ginocchio va tenuto leggermente piegato. La risalita può essere eseguita aiutandosi con l'altra gamba.

Parametri dell'esercizio

Velocità, ampiezza del movimento e peso da sollevare devono essere tali da effettuare un numero di ripetizioni superiori a 15 (giungendo possibilmente all'affaticamento muscolare) non sentendo dolore; alcuni autori fanno presente come sia possibile, le prime volte, sentire un dolore non disabilitante.
La progressione del carico si ottiene aumentando il peso sollevato una volta superate le 20-30 ripetizioni.
Sono consigliate 3 serie al giorno (precedute da riscaldamento e stretching), diluite in momenti diversi della giornata (quando possibile). Particolare attenzione va posta all'affaticamento muscolare; infatti svolgendo un carico di lavoro troppo elevato (troppe serie) si rischierebbe di affrontare gli esercizi con i muscoli stanchi, peggiorando la situazione.
Naturalmente le prime volte potrebbe essere difficile eseguire questi esercizi per il dolore al tendine, quindi si dovrebbero effettuare movimenti molto lenti, in un range articolare anche ridotto e senza sovraccarico; in caso di elevato dolore è consigliabile effettuare gli esercizi in doppio appoggio.
L'incremento del peso sollevato, se non si hanno a disposizione attrezzi da palestra, potrebbe essere effettuato anche indossando uno zaino, riempiendolo progressivamente.
Una volta che la situazione migliora, anche la risalita del tallone potrebbe essere effettuata con una sola gamba, a velocità tali da non sentire dolore e fastidio.

Effetti degli esercizi eccentrici

È risaputo come esercizi con sovraccarico mirano allo sviluppo dei parametri neuromuscolari; gli adattamenti sono coordinati e avvengono a livello muscolare, nervoso e tendineo. Attualmente non si conosce il motivo per il quale il lavoro eccentrico abbia maggior efficacia di quello concentrico (a pari carico) sulla struttura tendinea, adattandola a tollerare carichi maggiori e stimolando i processi rigenerativi.

Alternative e ulteriori prospettive

Riabilitazione in acqua – Si presume che l'effetto principale di questa metodica non sia la guarigione più veloce del tessuto lesionato, ma la riduzione dei tempi di recupero.
Durante la locomozione in acqua, la forza scambiata con il terreno all'appoggio del piede è minore; ne consegue che la tensione a cui è sottoposto il tendine di Achille è minore e dipendente dall'altezza del livello dell'acqua. Questo permette di tornare alla pratica della corsa (in acqua naturalmente) in tempi più brevi, facilitando il transfert sulla "terra ferma" quando il tendine sarà guarito; sarà quindi più facile e tempestiva la ripresa della condizione di forma.
Chiaramente questa è una metodica non semplice da attuare; infatti inizialmente, se la tendinopatia è grave, è difficile correre anche in acqua; si dovrà quindi iniziare con semplici movimenti di flesso/estensione della caviglia, per poi proseguire man mano che il tendine guarisce. Inoltre la terapia in acqua andrebbe abbinata con quella a secco (esercizi eccentrici, propriocettività ecc.) e la ripresa della corsa su strada deve avvenire gradualmente. Purtroppo  pochi centri fisioterapici hanno in dotazione una piscina e poche piscine hanno, nel loro personale, figure professionali adatte a questo tipo di metodica. In letteratura si trovano pochi studi che riguardano questo tipo di approccio, inoltre non è da considerare una terapia, ma un metodo per recuperare più rapidamente la condizione di forma [1]. Non è consigliabile avvicinarsi a questo tipo di metodica senza farsi consigliare o seguire da personale competente!
Massaggio di frizione – Attualmente è stato riscontrato su cavie da laboratorio come un massaggio di frizione possa facilitare con il tempo i processi di rigenerazione del tendine [3]; studi sull'uomo sono necessari per confermare la tipologia di azione del massaggio e l'eventuale efficacia.

Conclusioni

Alla luce di queste considerazioni, quali sono le indicazioni che si devono trarre?

• La tempestività è l'elemento principale per la risoluzione veloce e rapida di una tendinopatia; in questo ambito trova anche applicazione l'esecuzione di esercizi eccentrici per la prevenzione. L'aspetto preventivo deve esser preso in considerazione, in particolar modo, da soggetti predisposti a questo tipo di infortuni.
• Sarebbe opportuno farsi consigliare da personale competente circa la corretta modalità di esecuzione degli esercizi eccentrici.
• Ortopedici sportivi e fisiatri sono le prime figure professionali a cui rivolgersi nel caso di dolori al tendine di Achille; saranno poi loro a stabilire i contorni dell'eventuale problema e definire, se necessario, il percorso riabilitativo (per esempio in un centro fisioterapico).
• Il percorso riabilitativo è importante in particolar modo se il periodo di inattività, a causa dell'infortunio, è stato prolungato. Valutare la possibilità di esercizi eccentrici per la guarigione e il recupero.
• Considerazione scontata: affidarsi a personale competente ed esperto.

Bibliografia
[1] Beneka AG, Malliou PC, Benekas G. Water and land based rehabilitation for Achilles tendinopathy in an elite female runner. Br J Sports Med. 2003 Dec;37(6):535-7.
[2] Fahlstrom M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 Sep;11(5):327-33. Epub 2003 Aug 26.
[3] Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst R. Fibroblast responses to variation in soft tissue mobilization pressure. Med Sci Sports Exerc. 1999 Apr;31(4):531-5.
[4] Kader D, Saxena A, Movin T, Maffulli N. Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med. 2002 Aug;36(4):239-49.

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LA MAIL

Sul nuovo numero di Runner's World si parla, in risposta ad un lettore, della bontà degli esercizi eccentrici per i problemi dell'Achilleo. La modalità di esecuzione consigliata è però eccentrico-isometrica, perché dice di mantenere la posizione (tallone al di sotto della linea di appoggio)per 6-10", prima di risalire.

Esistono tante posizioni. personalmente ritengo che le soluzioni migliori siano quelle più naturali, spontanee. Mantenere la posizione è sicuramente più traumatizzante per il tendine. A fronte di un beneficio sul rafforzamento esiste uno svantaggio sull'aumentata probabilità che l'esercizio faccia più male che bene. Anche il tempo X gioca su questo contrasto fra vantaggi e svantaggi. Alcuni ritengono che sia ragionevole un tempo di 2-3 sec., altri si spingono fino a 10.